摘要：疫苗作为一种特殊的生物利器，在许多重大疾病如传染病和某些恶性肿瘤的防控起着不可或缺的作用，尤其是一些病毒性感染，在至今尚缺乏有效的根治药物期间，疫苗的预防作用更加不可小觑。
疫苗作为一种特殊的生物利器，在许多重大疾病如传染病和某些恶性肿瘤的防控起着不可或缺的作用，尤其是一些病毒性感染，在至今尚缺乏有效的根治药物期间，疫苗的预防作用更加不可小觑。
如天花这种严重的疾病，就是通过疫苗的预防接种而使其成为首个被人类消除的传染病；而狂犬病，目前其病死率依然几近100%，在被怀疑有感染的高危风险人群中，及早接种疫苗预防是最好的预防和治疗手段；对乙型肝炎病毒（HBV）感染的预防，疫苗更是有口皆碑。
据1992年统计，全国HBV感染率接近60%，HBV携带率9.75%，自1992年开始在新生儿中普种乙肝疫苗、2002年疫苗接种被国家纳入儿童免疫规划、2005年实施新生儿免费接种后，2020年出生时接种乙肝疫苗覆盖率达到了96%，3岁以上群体则达到了99%。
计划免疫实施后，我国一般人群HBV的流行率由2016年的6.1%降低到3.2%，15岁以下儿童HBsAg阳性率由10.5%降低到5.86%，其中5岁以下儿童HBV流行率由3.2%降低到0.32%，远低于全球的0.7%。但全国HBsAg阳性人数依然有7974.7万的历史积淀，可见HBV感染的防控依然道路漫长。
普通的乙肝疫苗仅对未受HBV波及的群体有免疫预防作用，而已处于HBV感染状态的慢性乙型肝炎（CHB）患者几无效果。由此，针对HBV感染者的一种新型疫苗——乙肝治疗性疫苗，作为一种新兴的治疗战略便应运而生，凸显出独特的应用价值。
通过接种这种特殊疫苗，实现对CHB的更加有效治疗，一直以来都是医学界的迫切追求目标。这种疫苗的研发理念是希冀通过打破免疫耐受和增强HBV特异性T细胞反应，激活与增强人体自身的免疫反应，达到清除CHB患者体内HBV，从而实现CHB真正治愈的目的。
1. 治疗性疫苗的设计
乙肝治疗性疫苗的研发，相较于其它抗HBV新药开始的脚步更早。其设计原理，是通过应用HBV中的特异性抗原，刺激机体产生相应的抗体和免疫活性物质，进而与HBsAg结合，诱导特异性的细胞毒性T淋巴细胞反应而清除HBV。
尽管其研究已经有了许多新的方法和进展，且在动物实验及体外细胞实验中都表现出非凡的效果，理论上，相应的设计对消除HBsAg也的确应该有效，但国内外已经披露的多项临床试验，表明其作用大多不尽人意。
2. 国内外研究与开发的药物
▼ 已进入临床试验的品种
① BRII-179：
BRII-179为VBI Vaccines公司等研发的一种多抗原治疗性乙肝疫苗，包含有前S1蛋白、前S2蛋白和HBsAg。其Ⅰb/Ⅱa期临床研究，通过纳入49例核苷/核苷酸类似物（NAs）经治的CHB患者，应用显示，与α-干扰素（IFN-α）联合具有良好的耐受性，虽然在大多数患者外周血中可检测到产生IFN-γ的特异性T淋巴细胞，但总体并未观察到HBsAg的显著降低。
在2023年的美肝会上，也披露了该药最新的Ⅱ期临床结果，114例NAs治疗≥12个月并且已使用24～28剂长效干扰素（PEG-IFN-α）的HBeAg阴性CHB患者，其平均HBsAg水平为0.05～100mIU/ml。按1∶1随机配比分为疫苗联合PEG-IFN-α组和安慰剂联合PEG-IFN-α组，用药24周。疗程结束时研究组的HBsAg清除率为26.3%，虽然高于安慰剂组的19.3%，但无统计学差异（P>0.05），在HBsAg血清转换率方面，前者显著高于安慰剂组（15.8% vs 1.8%，P
新近的进一步研究披露，BRII-179单独使用或与针对HBV的小干扰RNA BRII-835（VIR-2218）联合使用，安全且具有免疫原性。在一项BRII-179-835-001研究中，使用NAs治疗的CHB参与者每月接受9次BRII-835（单独或与BRII-179联合），虽然在HBsAg减少方面无显著差异，但在不同HBsAg减少程度的CHB参与者中，检测到的免疫反应的程度不同。与单独使用BRII-835组相比，与BRII-179联合组中的抗-HBs和HBsAg特异性T细胞反应显著增强。
此外，HBsAg特异性T细胞表位仅在接受BRII-179的参与者中被检测到。在HBV特异性肽刺激后，HBsAg显著降低的参与者中还检测到Th1细胞因子的分泌特征。这些特征以及HBV特异性T细胞的长期持久反应，在HBsAg清除并满足NAs停药标准的参与者中尤为明显。认为BRII-179与siRNA BRII-835联合使用，在某些CHB参与者中诱导了显著的HBV特异性B和T细胞反应，表明BRII-179诱导的T细胞反应可能在HBsAg减少和控制HBV方面值得期待。
总体而言此种疫苗虽具有诱导机体免疫反应的能力，但仍需要与PEG-IFN-α联用才能在HBsAg较低的患者中显示出一定的效果。
② DNA疫苗：
此种疫苗其实是一种含有表达外源性蛋白质基因的质粒，接种后通过抗原呈递细胞摄取并提呈，从而原位表达外源性的蛋白质，诱导特异性的免疫细胞激活。如吉利德公司等开发的GS-4774，由表达HBsAg、HBcAg和HBx蛋白的灭活酵母菌构成。其Ⅱ期临床显示，以40酵母单位GS-4774联合NAs组用药，HBsAg有一定下降幅度，但与其它包括单用NAs组相比并无统计学差异，且并未出现HBsAg清除和HBsAg的转换。
该药与PD-1抑制剂联合的Ⅰ期临床试验，也未显示在降低HBsAg方面的优势。究其原因可能是慢性HBV持续感染导致特异性T、B淋巴细胞的功能耗竭，影响B淋巴细胞向浆细胞的增殖和分化从而无法产生抗-HBs。目前此类药物的临床试验多选择与PEG-IFN-α、Toll样受体（TLR）激动剂、PD-1抑制剂等药物联用，以期待通过加强固有/适应性免疫反应方式增加保护性抗体的产生。
但如何提高HBV特异性免疫细胞的应答强度与时间，是它们未来研发过程中面临的最大挑战。
③ εPA-44：
εPA-44是一种以脂质体为基础的治疗性纳米脂肽疫苗，一项为期144周的临床试验旨在评估εPA-44对CHB的有效性和安全性的结果提示，εPA-44具有良好的安全性。
在该试验的为期76周的随机、双盲、安慰剂对照第1阶段，360例人类白细胞抗原A2阳性和HBeAg阳性患者被随机平均分配，分别在第0、4、8、12、20和28周接受共6次600μg或900μg的εPA-44或安慰剂皮下注射，表明应用600μg、900μg剂量单用6针，均有明显疗效，900μg组和600μg组于第76周时HBeAg血清学转换率分别为38.8%和28.6%，提示存在剂量效应关系。
第2阶段的为期68周的开放标签扩展试验，共183例CHB患者接受900μg的延长治疗，达HBeAg血清学转换的受试者在未接受其它药物治疗的前提下未发生反弹。
以上结果提示，900µg的εPA-44单药治疗的有限持续时间可使人类白细胞抗原A2及HBeAg均阳性CHB患者临床获益，但该研究未关注CHB患者的HBsAg水平，故结果及结论具有一定的局限性。
④ 古巴乙肝疫苗（NASVAC，HeberNasvac）：
为古巴开发的治疗性乙肝疫苗，由在大肠埃希菌中表达的100μg HBcAg与在酵母中表达的等量HBsAg重组病毒蛋白样颗粒(VLPs)联合而成，通过鼻腔吸入或皮下注射给药均可。体外实验证明，NASVAC具有强大的抗HBV和肝脏保护能力，可诱使抑制HBVDNA持续低于检测下限和ALT水平复常，在CHB患者中较PEG-IFN-α更安全，可更有效地降低HBVDNA载量及延缓肝硬化的进展。
2/27(7.4%)例经NAs治疗以及4/36(11.1%)例未经NAs治疗的CHB患者，接受NASVAC治疗后实现功能性治愈，国外另外一项在CHB患者结束NASVAC治疗5年后进行的随访，也发现NASVAC具有良好的安全性，55/60(91.7%)例患者的血清HBV DNA水平降低，其中45例低于检测下限，40/60(66.7%)例的ALT水平正常化且无1例发生肝硬化或HCC，提示NASVAC有可能成为实现功能性治愈的有效方法。
2023年2月，该疫苗Ⅲ期临床试验最后1次用药后5年的随访数据公布，结果证明NASVAC对抑制HBVDNA和ALT并阻止肝硬化和HCC的进展安全有效，但尚待更多临床资料进一步验证。
⑤ TVAX-008：
TVAX-008是一种用于CHB治疗的注射液，亦为国内少数已获批的治疗性乙肝疫苗。TVAX-008的设计理念是利用多抗原联合特殊佐剂，突破机体免疫耐受，有效诱导机体免疫应答，进而使临床治愈HBV成为可能。
通过目前仅有的临床前研究，新近已发表在Vaccine 杂志上的数据看，TVAX-008能促使机体产生有效免疫应答，转基因小鼠的HBsAg清除率达到98%之多。
据2022年11月完成的Ⅰ期临床研究显示，TVAX-008有效性和安全性数据良好，此后已进入Ⅱ期临床试验，迄今研究数据尚未披露。
▼ 在研的乙肝治疗性疫苗
① TherVacB：
TherVacB是由德国研发的以DNA为基础的治疗性疫苗，采用重组HBsAg和HBcAg两种蛋白免疫和表达HBV抗原的改良痘苗病毒安卡拉载体(MVA)加强免疫策略，旨在激活乙型肝炎病毒特异性B细胞和T细胞反应。
在HBV小鼠模型中显示，可诱导高效价抗-HBs、细胞毒性T细胞和对HBV的长期控制，HBV小鼠接种TherVac B后产生强烈的特异性抗体和CD8+T细胞应答，其HBsAg和肝内HBVDNA在ALT活性短暂、中度增加后下降，HBeAg阴性小鼠的肝内HBV特异性CD8+T细胞表达更多IFN-γ，提示TherVac B对HBeAg阴性HBV携带者T细胞功能的增强作用要高于HBeAg阳性携带者。
在HBV持续复制的小鼠模型中，小干扰RNA联合TherVac B可干扰PD-1与PDL-1间的相互作用，增强HBV特异性CD8+T细胞的功能，在外周血和肝脏中都能表现出更长久的抗病毒作用，表明小干扰RNA联合TherVac B靶向PD-L1能够增强治疗性疫苗的功效并成为最终治愈CHB有前景的治疗策略之一。其Ⅰa期临床试验已正式启动。
② LNP-mRNA疫苗：
新近报道，中国药科大学与山东大学联合开发了一种用于CHB治疗的LNP-mRNA疫苗，通过编码HBsAg并借助人工智能算法，设计了具有最佳折叠稳定性和密码子使用的信使核糖核酸(mRNA)，使得该疫苗兼具强免疫原性和持续病毒抑制作用的优越性。
研究者给小鼠以每周肌肉注射三针5μg或10μg的mRNA疫苗，小鼠可表现出血清HBsAg的快速下降。在3剂给药完毕后1周甚至已检测不到血清HBsAg。在此基础上，在3针后第59天时，5μg和10μg组的抗-HBs滴度分别达3624.0 mIU/ml和4804.6 mIU/ml。
小鼠在第60天重新注射pAAV-HBV2.1质粒模拟病毒攻击，PBS小鼠仍然表现出高水平的血清HBsAg，而所有疫苗组小鼠的血清HBsAg水平都没有达到可检测水平并伴随有进一步升高的抗-HBs滴度，证明此疫苗接种后可在一定时期内持续保护小鼠免受病毒再暴露。
此外，肝内HBV cccDNA、总DNA、总RNA和血清HBV DNA在接种疫苗的小鼠中亦明显降低，肝组织中HBcAg的表达大幅降低。将mRNA疫苗的疗效与恩替卡韦（ETV）进行并列比较发现，ETV无诱导抗-HBs或消除血清HBsAg的能力，仅能降低血清HBV DNA的拷贝水平。认为mRNA疫苗的潜在免疫机制可为通过非细胞毒性而消除病毒，初免后的小鼠树突状细胞（DC）亚群和浸润到脾脏的巨噬细胞增加，并伴有有效的细胞成熟，三剂mRNA疫苗即可诱导出Th1偏倚的CD4和CD8 T细胞的强劲水平，产生有利于病毒消除的IFN-γ或IL-2。
此外，接种疫苗后，脾脏中HBsAg特异性记忆B细胞（MBCs）的频率亦明显升高。由于针对HBV的细胞毒性和非细胞毒性免疫反应在消除HBV中均很重要，因此mRNA疫苗的进一步开发值得关注。
③HBV vaccine：
是AstriVax研发的一款新型治疗性疫苗，可有效诱导特异性CD8+T细胞，目前处于临床前研究阶段。
总之，治疗性疫苗的研究与开发，目前已成为国内外学术界的热点之一。尽管许多药物，在改善某一免疫功能指标方面令人耳目一新或貌似曙光乍现，但总体疗效仍然为束缚临床广泛应用的最大瓶颈，期待新的创新性理论和研究方法方面出现新的突破
来源：临床肝胆病杂志
