摘要:这起悲剧发生在一架从密尔沃基机场起飞后不久就坠毁的 DC-9 市内航班上。航班起飞不到一分钟,飞机引擎着火后便以超过每小时 170 英里的速度直冲地面俯冲坠毁。
今晚播出的《空难调查》电视剧,将还原40年前导致所有乘客丧生的中西部快车 105 号航班坠机事件。
当年飞机在离开密尔沃基后遭遇引擎故障,但接下来发生的事情令调查人员震惊不已。
这起悲剧发生在一架从密尔沃基机场起飞后不久就坠毁的 DC-9 市内航班上。航班起飞不到一分钟,飞机引擎着火后便以超过每小时 170 英里的速度直冲地面俯冲坠毁。
这场灾难发生在 1985 年 9 月 6 日,当时机组人员在从密尔沃基飞往亚特兰大的途中遭遇了发动机失控故障。
飞机失速、翻转,然后一头栽向地面,不幸的是,机上 31 名乘客全部丧生。如此严重的事故竟然源于一个小小的发动机故障,这让专家们感到困惑不已。飞行员们试图保持上升状态,但他们似乎失去了对飞机的控制。
“飞行员们都会在飞行模拟器中接受有关如何应对发动机故障的训练。哪怕一台发动机出现故障,也不应导致完全失控的情况发生。”安全航空专家大卫·莱尔蒙特在接受《镜报》独家采访时说道,“机组人员为何无法妥善处理单台发动机的故障?他们又是如何如此严重地处理不当的呢?”
1985 年 9 月 6 日,一架名为“中西部快线航空公司 105 号航班”的道格拉斯 DC-9-14 型客机起飞后不久便坠毁了。
105 航班由两位机长指挥:31 岁的丹尼·马丁和 37 岁的威廉·“比尔”·韦斯。在飞往亚特兰大的 105 航班上,经验稍逊的丹尼·马丁机长负责驾驶,而经验更为丰富的比尔·韦斯机长则担任副驾驶。
下午 3 点 20 分,105 航班滑行至跑道上并开始滑行起飞。一切似乎都很正常,这架 DC - 9 型飞机超过了其决断速度,飞向蔚蓝的天空,平稳地攀升至 200 英尺、300 英尺,然后是 400 英尺的高度。突然,毫无征兆地,右侧发动机发生了灾难性的故障。
飞机开始向右倾斜并坠落。它在距离跑道不到 1700 英尺的地方坠毁了。美国国家运输安全委员会的调查人员发现,其中一个发动机部件——安装在发动机与飞机机身之间以保持正确对齐的垫片——是在超过半英里的地方被发现的。
维修记录显示,在事故发生前四年,该隔板部件就已进行过维修处理。该隔板部件从发动机上拆下,去除了其涂层,并检查了是否有裂纹。检查员报告称没有发现裂纹,并将该部件送去用镍进行复制。由于在裂纹内部发现了镍,所以当镍被施加时,它一定就已经存在了。
航空事故调查旨在还原事故发生时的具体情况。
在接下来的四年里,这架飞机使用受损的垫片进行了约 2500 次飞行,直到在第 105 次飞行中发动机部件最终破裂。在此之前,这个发动机部件在其他飞行中已经出现了令人震惊的 45 次故障,但都没有造成飞机损毁或人员伤亡。
调查人员感到困惑不已,于是他们查看了飞行数据记录仪。从发动机出现故障到飞行员失去控制并坠毁着陆,仅仅过去了十秒钟。当右侧发动机出现故障时,剩下的发动机本应迫使飞机转向右侧。然而,飞行员却要采取相反的措施,即应用左舵来保持飞机直线飞行。
FDR(飞行数据记录器)的数据表明,飞行员先是将方向舵从左向右移动,这导致飞机失去了控制并突然向右偏航。很明显,飞行员对一项本应根深蒂固于其操作流程中的操作处理不当,从而引发了低空失速,且无法恢复。
驾驶舱语音记录仪里还有更糟糕的内容。飞行员们先是被一声清晰的“哐当”声吓了一跳,随后由于右侧发动机受损导致飞机出现了轻微向右偏移的情况。马丁上尉感到困惑,问道:“那到底是什么声音?”但他的副驾驶韦斯没有回答,他再次追问:“这是怎么回事,比尔?”结果只是一阵沉默。
随后,马丁莫名其妙地放松了左侧方向舵,飞机反而向右侧偏转——这一操作加剧了飞机向失灵一侧倾斜的程度。飞机剧烈地打了个弯。马丁开口说道:“这儿——”但副驾驶韦斯打断了他的话,向空中交通管制部门发出了广播信息。
事件发生后,调查人员接受了媒体采访。
“米德克斯 105 号,收到,呃,我们这儿出了紧急情况。”他宣布道,但并未说明紧急情况的具体性质。副驾驶韦斯似乎完全意识到了正在发生的危机,但却公然无视机长的询问——完全不理睬机长。调查人员感到震惊。
飞机猛地向右偏转,开始下降。马丁并没有修正飞行轨迹,而是莫名其妙地在操纵杆上用力拉起,试图上升。飞机进入了所谓的加速失速状态。五秒钟后,飞机开始呈螺旋状俯冲,直直地朝着地面坠落下去。
美国国家运输安全委员会(NTSB)的调查人员震惊地发现,这种在驾驶舱内沟通完全中断的情况,是由于 Midwest Express 公司的一项不成文规定所致:在决断速度以下且飞行高度低于 800 英尺时,飞行员处理紧急情况的首要任务是驾驶飞机飞行。任何对情况的讨论都会分散这一最关键任务的注意力;这种讨论可以等到飞机在 800 英尺的高度稳定下来后再进行。
韦斯的沉默很可能会让马丁上尉更加不知所措,因为他继续朝着错误的方向驾驶着船只。
马丁接受过大量且卓有成效的关于发动机故障修复方面的训练——一旦他能够找出故障所在,就能顺利排除故障。
调查人员原本期望韦斯会像马丁那样向其求助并请求协助评估当前局势,但韦斯却从未作出回应。
如果韦斯当时说:“第二台发动机出了故障”——这或许能帮助马丁更好地进行训练——他就能确切地知道接下来该怎么办。然而,韦斯却三次拒绝了获取相关信息的请求——飞行员们因此陷入了混乱,直到最终失去了对飞机的控制。
尽管“静音驾驶舱”理念与飞行操作手册相悖,但该理念还是在培训期间被传授给了 Midwest Express 航空公司的飞行员。事故发生后,在美国国家运输安全委员会(NTSB)的一次听证会上,该航空公司的首席飞行员为其进行了辩护。
另一方面,安全委员会认为该政策极其危险,并且违反了联邦法规。事实上,飞行手册本身就已经解释了为何这一“静默驾驶舱”规则存在问题。“机组人员绝不能贸然认为”,手册中写道,“其他机组人员也知晓(某个问题),而必须进行核实确认。”
在调查报告中,导致此次事故的原因之一在于机组人员未能监控他们的仪器——未能察觉到问题所在,此外还有维护失误,正是由于这两方面的原因,发动机才出现了故障。曾在《航空事故调查》节目中露面、就各类航空事故提供见解的专家大卫·莱尔蒙特表示:“任何事故的发生都必然有一系列的事件导致。如果发动机没有出现故障,飞行员就不会犯错——但这个机组人员在应对紧急情况时处理得非常糟糕。”正是由于这个机组人员在紧急情况下的不当管理,才导致了事故的发生。
美国国家运输安全委员会(NTSB)的最终报告提出了几项关键建议:一是要求航空公司更换现有的间隔装置,采用一种新的间隔装置,这种装置发生故障的可能性更低;二是建议航空公司告知其飞行员在机上发生紧急情况时进行有效沟通。
到了 20 世纪 90 年代,美国的客运航空公司纷纷大规模采用了机组资源管理培训。中西部快运航空公司在吸取了教训之后得以恢复运营,并一直为乘客提供服务直至 2010 年。
来源:环球译眼