富德生命人寿江西分公司3·15风险提示——健康险投保陷阱：等待期内突发疾病能否获赔？

摘要：2024年3月，南昌市民李某因一场突如其来的疾病陷入困境。他在投保某款重疾险仅9天后确诊甲状腺癌，却被告知无法获得理赔。这一事件暴露了健康险条款中的“隐形地雷”——等待期规则。据统计，全国每年约10%的保险理赔纠纷源于对等待期条款的误解或忽视。

引言

2024年3月，南昌市民李某因一场突如其来的疾病陷入困境。他在投保某款重疾险仅9天后确诊甲状腺癌，却被告知无法获得理赔。这一事件暴露了健康险条款中的“隐形地雷”——等待期规则。据统计，全国每年约10%的保险理赔纠纷源于对等待期条款的误解或忽视。

案例分析

2023年12月，42岁的李某在体检中发现甲状腺结节（TI-RADS 3级），医生建议定期观察。出于对风险的担忧，他于2024年1月3日在线购买了某互联网平台销售的“百万医疗险”，保单生效日为1月4日，等待期为90天。然而，投保后第7天（1月10日），李某因颈部肿块迅速增大入院，经穿刺活检确诊为甲状腺乳头状癌。1月20日，他向保险公司提交理赔申请，却被以“等待期内出险不属于赔付范围”为由拒赔。

李某感到困惑：“我在投保时并未被告知等待期从合同生效日开始计算，而且我是在等待期内突发疾病，为什么不能理赔？”保险公司则表示，电子保单中已明确标注等待期条款，并提供了李某在投保时勾选“已阅读并同意”的截图。

争议焦点

1. 等待期的起算时间：李某认为等待期应从投保日而非合同生效日开始计算，但保险合同中明确规定等待期从保单生效日零时起算。

2. 销售人员的告知义务：李某主张销售人员未主动解释等待期的具体含义，导致其误解。

3. 条款提示的合规性：保险公司援引《保险法》第十七条，主张已通过电子保单显著提示免责条款，并提供了李某在投保时勾选“已阅读并同意”的截图。

法律与行业解析

1.条款设计的合规性：根据银保监会《健康保险管理办法》，等待期不得超过180天，但保险公司可自主设定具体期限。本案中，90天的等待期合法合规。

2.消费者的知情权：虽然电子保单要求投保人勾选确认，但实践中“弹窗式”提示易被忽略。江西银保监局曾披露，2023年涉及健康险的投诉中，34%与条款告知不足相关。

3.类似案例参考：2022年上海法院审理的一起同类案件中，法院认定保险公司未对“等待期从生效日而非投保日计算”进行单独说明，判决其承担50%赔偿责任。

富德生命人寿江西分公司提示您：

1.投保前计算等待期：若已知患病风险，应尽量选择等待期短（如7天）的产品，或在等待期结束后再投保。

2.要求销售人员书面解释：对“等待期”“免责条款”等关键内容，务必要求对方手写说明并录音留存。