8种脑卒中并发症处理推荐意见总结！

摘要：脑卒中发病后，会对神经功能及其他系统功能造成损伤，预后情况根据损伤程度而改变，使得患者日常生活能力受到影响。针对脑卒中并发症的管理，有助于降低患者卒中后其他系统损伤及功能障碍的发生率以及严重程度，从而切实改善患者预后情况。鉴于此，本文总结了8种常见脑卒中并发症

脑卒中发病后，会对神经功能及其他系统功能造成损伤，预后情况根据损伤程度而改变，使得患者日常生活能力受到影响。针对脑卒中并发症的管理，有助于降低患者卒中后其他系统损伤及功能障碍的发生率以及严重程度，从而切实改善患者预后情况。鉴于此，本文总结了8种常见脑卒中并发症及其对应的管理方法，期望能为临床实践提供有益的参考。

01、发热

卒中发作后72 h内，60%的急性缺血性脑卒中（AIS）患者和90%的颅内出血（ICH）患者会出现体温升高。

02、感染

1.卒中相关肺炎（SAP）

（1）早期评估和处理吞咽困难及误吸问题，意识障碍患者应特别注意相关问题，预防肺炎发生；

（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗感染治疗，但不推荐预防性使用抗感染药物。

2.尿路感染

（1）避免使用长期留置导尿管，必要时采用无菌技术；

（2）有排尿障碍者，应早期评估并进行康复治疗；

（3）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶；

（4）尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、针灸等方法促进恢复排尿功能，必要时可间歇性导尿或留置导尿管；

（5）有尿路感染者根据病情决定抗感染治疗，但不推荐预防性使用抗生素。

3.口腔感染/保健

（1）入院时使用标准化口腔评估工具；

（2）每天两次以直立姿势使用无泡沫牙膏刷牙；

（3）对有高风险误吸的患者进行有针对性的抽吸。

图1 卒中后发热诊断调查及处理的建议框架

03、呼吸道并发症

1.静脉血栓栓塞

（1）肺栓塞（PE）

①对所有疑似PE的患者进行早期PE风险严重程度评估；

②及时识别高危PE患者，立即进行重症监护支持和再灌注治疗；

③根据肾功能选择低分子量肝素作为首选抗凝剂；

④根据个体风险状况考虑使用其他药物，例如静脉普通肝素、静脉凝血酶抑制剂、磺达肝癸钠、华法林和直接口服抗凝剂；

⑤进行至少3个月的治疗性抗凝治疗，3个月以上的延长治疗，应根据复发性深静脉血栓形成的风险重新评估，中度或高度风险的PE可能需要更长时间的抗凝治疗；

⑥对于下肢深静脉血栓形成患者和因出血风险较高而无法接受全身抗凝治疗的患者，建议植入下腔静脉滤器。

图2 急性肺栓塞管理

（2）下肢静脉血栓

①鼓励患者尽早活动、抬高下肢，尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液；

②抗凝治疗未显著改善神经功能及降低病死率，反而增加出血风险，不推荐在卧床患者中常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）；

③对于已发生深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗；

④可联合加压治疗（交替式压迫装置）和药物（抗血小板药物及补液治疗）预防DVT，不推荐常规单独使用加压治疗。对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞；

⑤对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗。

2.呼吸障碍

（1）急性低氧血症患者应接受氧气补充，以保持氧饱和度＞94%，注意避免氧中毒和高碳酸血症；

（2）治疗导致呼吸失代偿的诱因（如肺水肿、肺炎或肺不张）；

（3）胸部物理治疗；

（4）体位改变（抬高床头）。

04、胃肠道并发症

1.吞咽困难

（1）患者开始进食前，采用饮水试验进行吞咽功能评估；

（2）发病后注意营养支持，急性期伴吞咽困难者，应在发病7 d内接受肠内营养支持；

（3）吞咽困难短期内不能恢复者可早期放置鼻胃管进食，吞咽困难长期不能恢复者可行胃造瘘进食；

（4）进行卒中相关吞咽困难的风险以及饮食调整或禁食状态的教育。

2.胃肠道出血

（1）早期内窥镜检查（24 h内）；

（2）疑似下消化道出血患者进行24～36 h内结肠镜检查。

3.便秘和腹泻

（1）避免使用具有抗胆碱能特性的药物；

（2）使用大便软化剂。

4.大便失禁

（1）保持肛周皮肤卫生并使用屏障修护霜来防止皮肤破损；

（2）进行大便失禁筛查。

图3 胃肠功能障碍管理

05、肾脏和泌尿系统并发症

1.急性肾损伤（AKI）

（1）监测血清肌酐和尿量、确定潜在原因、避免使用肾毒性药物；

（2）高危患者或AKI患者中使用等渗晶体进行血管容量扩张；

（3）谨慎降低急性ICH患者的血压。

2.尿失禁和尿储留

（1）膀胱扫描显示排尿后残余尿量＞150 cm3，表示排尿不完全；

（2）避免留置导管；

（3）必要时导管插入必须是无菌的，并进行适当的导管护理；

（4）进行膀胱训练等干预。

06、脑水肿与颅内压增高

1.对于脑水肿患者，应预见性避免并处理引起颅内压增高的因素（如头颈部过伸过屈、情绪激动、发热、癫间发作、呼吸不畅、用力咳嗽、便秘等）。

2.对于颅内压增高、卧床的脑梗死患者，可采取抬高头位（通常床头抬高>30°）和药物治疗（如甘露醇、高张氯化钠溶液，必要时也可选用甘油果糖或呋塞米）。

3.对于发病48 h内，且＜60岁的恶性大脑中动脉梗死合并严重颅内压增高的患者（经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平下降的患者），可考虑是否行神经外科减压术。

4.对于压迫脑干的大面积小脑梗死患者，可请神经外科会诊协助处理。

5.不推荐糖皮质激素治疗缺血性脑卒中引起的脑水肿和颅内压增高。

6.不推荐在缺血性脑水肿发生时使用巴比妥类药物。

7.低温治疗在严重缺血性脑卒中的有效性和安全性尚需进一步研究。

8.大面积缺血性脑卒中合并脑水肿的病死率高达20%～30%，大部分患者可能遗留严重残疾，需长期护理。

9.对于脑出血后脑积水伴发颅内压升高的患者，进行脑室引流是合理的，尤其是伴意识减退的患者。

10.当脑出血患者出现GCS评分≤8、小脑幕疝表现、严重脑室出血和脑积水，应考虑颅内压监测以及给予相应处理，保持脑灌注压在50～70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

11.颅内压升高的脑出血患者同样不建议给予类固醇激素治疗。

07、脑梗死后出血转换

1.停用抗栓（抗血小板、抗凝）等致出血性药物。

2.对药物相关的症状性脑出血，可根据病因选用逆转药物。

3.冷沉淀、抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸）适于所有类型的症状性出血；华法林相关脑出血可选用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、维生素K等。

4.脑梗死后出血转化后何时重新启动抗栓治疗一直以来争议很大，不同研究推荐的重启时间差异较大（多为出血后7 d至30周）。《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识（2019）》的推荐意见是：需要抗栓治疗的患者，应权衡利弊，可于症状性出血转化病情稳定后10 d至数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差患者，可用抗血小板药物代替华法林治疗。

08、癫痫

1.不推荐预防性应用抗癫痫药物。

2.对药物相关的症状性脑出血，可根据病因选用逆转药物。

3.冷沉淀、抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸）适于所有类型的症状性出血；华法林相关脑出血可选用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、维生素K等。

治疗卒中后原则：

（1）首选单药用药，从小剂量起始，缓慢加量，维持最小有效量；

（2）首选新型抗癫痫药物，如左乙拉西坦、拉莫三嗪、加巴喷丁等；

（3）卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸等与脑卒中常用的抗血小板药物、抗高血压药物及口服抗凝药均有相互作用，且对认知和运动功能影响较大，尽量避免使用。

参考文献

1.Kumar S, Chou SH, Smith CJ, Nallaparaju A, Laurido-Soto OJ, Leonard AD, Singla AK,

Leonhardt-Caprio A, Stein DJ; American Heart Association Stroke Council;

Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; and Council on Hypertension.