摘要：对于确诊晚期非小细胞肺癌，特别是肺腺癌的患者，首先用组织标本进行多基因检测，对于组织标本量较少的患者，也可以用外周血行基因检测。现有的研究表明，组织和外周血基因检测都有一定程度的假阴性率，若有条件可同时行组织和血液的基因检测，一方面可以提高约10%的阳性检出率

非小细胞肺癌是肺癌中最常见的类型，主要包括腺癌和鳞癌。晚期肺癌属于不可根治性疾病，治疗难度较大。药物治疗是晚期非小细胞肺癌最重要的治疗手段。

对于确诊晚期非小细胞肺癌，特别是肺腺癌的患者，首先用组织标本进行多基因检测，对于组织标本量较少的患者，也可以用外周血行基因检测。现有的研究表明，组织和外周血基因检测都有一定程度的假阴性率，若有条件可同时行组织和血液的基因检测，一方面可以提高约10%的阳性检出率，另一方面也可以大幅度缩短检出时间。根据基因检测结果再选择治疗方案。

一、一线治疗

（1）若驱动基因阳性，首选靶向治疗，如针对EGFR敏感突变（19号外显子缺失突变，21号外显子L858R突变等）、ALK融合、BRAF V600E突变、ROS1融合、MET14外显子跳跃突变、RET融合等的靶向药物。FLAURA2研究表明，在三代EGFR靶向药的基础上联合化疗，可以提高无进展生存时间（PFS）约9.5个月，特别是在21号外显子L858R突变和合并脑转移的患者中获益更加明显。但联合治疗方案会增加不良反应，以及给患者带来不便利，需要进一步的筛选获益人群，精准使用。

（2）若驱动基因阴性，再根据肿瘤细胞表面PD-L1表达水平来选择治疗方案：

①如果PD-L1表达水平超过50%，首选单药免疫治疗，包括PD-1抑制剂或PD-L1抑制剂。最新的HARMONi-2研究表明，针对PD-1和VEGF的双抗对于PD-L1阳性（≥1%）的患者比单药PD-1具有更好的疗效，可以作为PD-L1高表达患者的首选。②如果PD-L1表达水平介于1%-49%之间，首选免疫联合化疗。若患者不能耐受或拒绝化疗，可单用针对PD-1和VEGF的双抗或者其他免疫治疗。因为化疗和免疫治疗在这部分患者中疗效接近。③如果PD-L1表达水平低于1%，首选免疫联合化疗。对于年龄大（≥70岁）、体能状态差（PS 2-3分）的患者，基于IPSOS研究，PD-L1单药组2年总生存（OS）率是单药化疗组的2倍（24.3% vs 12.4%），且具有更好的安全性，可作为该类患者的首选方案。基于CheckMate-227研究，双免疫治疗也可作为不适合化疗患者的选择之一（无论PD-L1表达水平）。

Impower150研究是PD-L1联合抗血管生成治疗和化疗的四药联合方案，也是指南推荐的针对驱动基因阴性的肺腺癌的方案之一。对于体能状态尚可，合并脑转移、胸水、肝转移的肺腺癌患者，可作为首选。值得一提的是，该方案也可作为EGFR靶向治疗耐药后的治疗手段之一。

对于有免疫治疗禁忌症的患者，基于Beyond研究，抗血管生成药物联合化疗可作为首选方案。关于化疗方案的选择，腺癌一般首选培美曲塞联合铂类，鳞癌一般首选紫杉醇类联合铂类。因为出血风险高，抗血管生成单抗类药物一般不在肺鳞癌患者中使用。对于合并骨转移的患者，还需使用骨保护药物以降低骨相关事件（SRE）的发生。

值得注意的是，有些患者症状较重，可以在等待基因检测的过程中先化疗，但此时不适合加用免疫治疗。因为如果基因检测提示驱动基因阳性，那么免疫治疗和靶向药特别是三代的EGFR靶向药，需要间隔3个月以上的时间，会影响后续靶向药的使用。

二、后线治疗

对于一线治疗进展的患者，如果是局部进展，可以在原先药物治疗的基础上联合局部治疗，如放疗、介入、手术等。如果是全面进展，则需更改用药方案：如原先有驱动基因阳性，可行二次活检基因检测，再根据基因检测的结果调整用药（其中KRAS G12C突变和HER-2突变一线首选免疫+化疗，二线可选择对应的靶向药）；如原先驱动基因为阴性，则需更换为既往未使用过的药物，双免疫治疗可作为PD-1/-L1耐药后的选择，但需进一步的临床试验来证实其有效性。后线可使用的药物包括既往未使用过的化疗药、针对TROP-2的ADC类药物、抗血管生成的小分子TKI等。

总之，目前晚期肺癌的治疗发展非常迅速，包括靶向治疗、免疫治疗、抗血管生成治疗、ADC类药物、化疗、局部治疗等，大幅度的改善了患者的预后。患者应积极配合医生的治疗方案，遵循医嘱用药，密切关注自身情况，保持良好的心态和健康的生活方式，以期获得最佳的治疗效果和生活质量。

来源：美秀聊八卦