摘要：病因治疗：例如，对于严重的社区获得性感染使用抗生素。一般来说，ICU中的病因治疗与其他医疗环境中的治疗并无太大差异。然而，ICU的初期治疗往往起到了为患者争取恢复时间的作用，即使在一些没有特效治疗的疾病中也是如此。症状性和支持性治疗：例如，镇静和镇痛治疗，帮助
ICU病房查房和日常评估（“临床问诊”）
每个ICU都有自己的节奏和日常工作流程。稳定的患者在复苏后的治疗会按照计划进行，这些治疗包括以下几个组成部分：
病因治疗：例如，对于严重的社区获得性感染使用抗生素。一般来说，ICU中的病因治疗与其他医疗环境中的治疗并无太大差异。然而，ICU的初期治疗往往起到了为患者争取恢复时间的作用，即使在一些没有特效治疗的疾病中也是如此。症状性和支持性治疗：例如，镇静和镇痛治疗，帮助患者以体面的方式忍受ICU治疗。支持和替代功能衰竭的器官治疗：例如，机械通气、透析、心脏起搏器等。能够提供机械通气通常被视为ICU的标志性特点。并发症的预防：这是现代ICU护理的一个关键组成部分，因为ICU的治疗结果（不仅仅是生存率，还有功能性结果）依赖于单位能够有效预防治疗过程中出现的并发症，如呼吸机相关性肺炎、压疮、血栓栓塞事件、谵妄或因不活动导致的并发症。有效的预防通常依赖于一系列称为护理组合的措施。护理组合的遵守程度以及并发症的发生率是ICU质量指标的参考标准。为了适当评估患者并制定管理计划，重症监护医师应至少每天进行两次结构化的床边查房。通常第一次查房发生在早晨，届时夜班医护人员将交接给白班团队，并制定当天的整体计划。第二次“主要”查房通常旨在回顾当天需要完成的任务，并更详细地讨论问题和计划，同时提供床边教学的机会。尽管具体流程可能有所不同，良好的做法是每天定期进行查房（固定的开始时间和地点），并以结构化的方式进行。查房通常由主管重症监护医师主导，参与者包括初级医生、责任护士，并且理想情况下还应包括其他相关医务人员，如临床药师、物理治疗师和营养师。床边护士应参与其负责患者的讨论。临床微生物学专家在日常评估中也至关重要，但可能会有单独的查房安排。
高效的查房应该不受打扰，且以患者为中心。每个人都应有机会发言讨论问题，查房结束时应确保全体团队成员对护理计划和目标达成一致，每个团队成员都清楚自己应承担的任务（例如，护士接收到包括生理目标和阈值的设置，以通知医疗团队）。如果患者意识清醒，他们也必须参与其中。查房通常不是讨论组织或行政事务的场所，因此建议在查房前先进行晨会，解决这些事务，并介绍新团队成员及分配职责。
初级医生通常需要与床边护士沟通，简要介绍患者的情况和当前问题，并提出计划。因此，在查房之前，确保你了解你的患者！他们是谁？为什么他们需要住进ICU或继续住院？短期和长期计划是什么？患者或家属是否知情，且治疗计划是否符合患者的价值观？我有哪些关切和问题？
2.1.2 危重患者的日常常规评估
密切监测和频繁的临床检查对于根据患者需求调整重症监护治疗、及时发现危及生命的病情恶化并采取及时应对措施至关重要。每位患者应至少每日接受一次详细检查（"每日查房记录"），通常由主治医生完成，包括以下内容：
• 病历核查：即使已通过交班详细了解患者情况，也绝不可省略此步骤。多次交接过程中重要信息可能被遗漏。
• 头至足部重点体格检查：包含气道评估、呼吸功能、心功能与循环状态、腹部检查、神经系统重点检查及所有置管部位评估。目前常结合重点超声检查（已成为体格检查的自然延伸）。同时需检查输液泵与注射泵（患者持续使用药物种类及剂量？）、监护仪参数及设备屏幕设置（呼吸机、透析机、ECMO等）。
• 图表审查：核对血液检查结果、影像学及其他辅助检查报告。
• 记录更新：详细记录体检发现。重点核对并更新药物清单——此过程需要高度专注。
• 医护沟通：任何异常情况、治疗方案（查房时制定的整体计划）或调整必须及时与责任护士及相关医护人员沟通。
鉴于流程繁杂易遗漏要点，建议使用标准化核查表（参见"实用核查表与操作流程"第265页）辅助操作。
2.1.3 ICU设备管理及常见问题
ICU设备检查与患者检查同等重要。必须确认监护仪数据准确性，识别信号干扰与测量误差。多数技术问题可由经验丰富的床边护士处理，存在疑问时应及时咨询。
危重患者基础监测项目包括：
心电监护（3/5导联，心律失常及ST段分析）无创血压监测（NIBP）脉搏血氧饱和度（SpO₂）尿量监测重症患者常需附加监测：
有创动脉压（IAP）中心静脉导管（CVC）鼻胃管透析导管/引流管呼气末二氧化碳监测半有创心输出量监测装置起搏导线ECMO导管“液体”是指静脉输入的晶体液（或偶尔使用的胶体液），它们是重症监护中最常使用的静脉用药之一。根据输注目的，液体可分为以下几类：
复苏液（resuscitation fluids）：用于纠正血管内容量不足，提高前负荷。补充液（replacement fluids）：用于纠正间质液或电解质的丢失。维持液（maintenance fluids）：用于补充无法经肠道摄入的水和电解质。隐性液体（creep fluids）：用于稀释其他静脉用药（平均每日约800 mL）。在 ICU 中，液体应被视为药物，必须基于对患者生理状态的理解，在合适的时间、合适的剂量下给予。
总体液量占体重的 50%～70%，具体比例取决于年龄、性别、脂肪与瘦体组织的比例。在 ICU 患者中，液体分布还受到基础疾病（如充血性心力衰竭 vs. 老年患者的长期腹泻）及既往液体复苏情况的影响。体液主要分为两个主要隔室：
细胞内液（intracellular compartment）细胞外液（extracellular compartment），进一步分为：血管内液（intravascular，即血浆）血管外液（extravascular，包括淋巴液和间质液）某些腺体分泌物以及消化道腔或体腔（腹水、胸腔积液）中的液体有时被称为**“第三间隙”。例如，在长期梗阻性肠梗阻**的情况下，液体丢失可极为严重。
每个隔室的溶质组成不同，水分在隔室间的移动由渗透压和静水压决定，并通过半透膜调节：
细胞膜 划分细胞内与细胞外空间，仅允许水和小型不带电分子（如尿素、乙醇）自由通过，而离子和葡萄糖等物质的跨膜转运受高度调控。内皮糖萼（endothelial glycocalyx） 划分血管内和血管外（间质）空间。正常情况下，它允许水和小分子（如离子、代谢产物）通过，但对蛋白质不透过。然而，在危重疾病状态下，内皮受损，甚至胶体液也可能渗漏至细胞外间隙。⚠ 注意：
间质液可在不显著升高静水压的情况下几乎无限制地扩张。在内皮屏障受损的情况下，大量输液可导致液体在间质内过度积聚。液体快速输注的有益血流动力学效应是短暂的，但水肿和微循环恶化的危害持续存在。外源性液体 可根据其与血浆的渗透压关系分为等渗液（isotonic）、低渗液（hypotonic）和高渗液（hypertonic）：
等渗液 主要作用于细胞外液，其分布比例为血管内 1/5，血管外 4/5。低渗液和含葡萄糖溶液 可降低血浆渗透压，使液体进入细胞内。胶体液 设计用于主要停留在血管内，并产生更显著的血流动力学效应，但由于危重病患者的血管内皮渗漏和胶体液的副作用，其使用受到限制。晶体液是指溶解在水中的离子和小分子代谢产物的溶液。
i.不平衡晶体液溶液，如普通盐水，含有高浓度的氯化钠。高氯化物浓度会引起肾脏入球小动脉收缩，导致肾血流量和肾小管滤过率下降。输注等渗盐水会引起高氯酸中毒。
ii.平衡晶体液溶液还含有其他阴离子，如可代谢的有机酸（乳酸、醋酸、葡萄酸）。这些液体的设计目的是不改变患者的酸碱平衡。有关液体的酸碱效应的详细描述，请参见第137页。
胶体液：含有溶解在晶体液中的大分子物质。它们在危重病患者中的使用并不常见。
iii.羟乙基淀粉（HES）：在三项大型随机临床试验中，它与急性肾损伤和需要肾脏替代治疗相关。自2013年起，欧洲药品管理局已不推荐在危重病患者中使用HES。
iv.明胶：这是一种合成胶体，具有相对较短的血浆半衰期。至今，尚无证据表明明胶与晶体液相比，会增加急性肾损伤或出血的风险，因此，明胶仍偶尔在一些单位作为复苏液使用。
v.白蛋白：它是一种血浆蛋白，是血浆胶体渗透压的主要决定因素。内源性白蛋白具有抗氧化作用，作为运输蛋白，并可能调节炎症反应。然而，一项大型随机试验显示，使用白蛋白复苏与其他液体相比并无显著益处，因此在这一适应症下的使用较少（意大利可能是个例外）。在急性肝硬化失代偿患者中使用白蛋白已被确立为标准治疗。
2.2.4 ICU液体使用实用指南
液体使用不足或过量都可能对ICU患者造成危害。液体不足通常会加重组织低灌注，进而影响器官功能，可能导致交感神经过度激活、心律失常等问题。液体过量则可能引起组织水肿、四肢和腹腔隔室综合征、电解质紊乱、酸碱平衡异常、稀释性凝血功能障碍或急性低温等问题。找到合适的液体量是重症医学的艺术，目前关于选择限制性或宽松性液体策略仍存在争议，循证医学尚未给出明确答案。作为一般指导原则，可以使用“ROSE概念”（见◘ 图2.1）。该原则为：在早期复苏阶段采用宽松的液体策略以保持器官功能，而在恢复阶段则采取更为严格的策略，旨在实现负液体平衡。
著名的抗生素管理“四个D”原则也可用于指导液体治疗：
药物（Drug）：不同适应症需要不同类型的液体：
复苏：现有证据支持使用晶体液而非胶体液。在大出血时应避免过量使用晶体液，而应使用血液制品（见第195页）。补充：模拟丢失的液体：出血时使用血液，胃肠道丢失时使用生理盐水，烧伤时使用等渗液体。维持：提供基础电解质和葡萄糖以满足代谢需求（水：1 mL/kg/h；葡萄糖1至1.5 g/kg/天，钠和钾1 mmol/kg/天）。常规给予维持液体可能对整体液体平衡有显著贡献。确保自由水摄入的最生理性方式是通过鼻胃管间歇性给予自来水，模拟饮水。应从维持液体中减去“渗透液体”。注意，大多数渗透液体是生理盐水，因此应进一步减少维持液体中的氯含量（考虑使用高SID溶液如PlasmaLyte作为维持液体）。剂量（Dosing）：输注速率应根据临床情况动态调整。
持续时间（Duration）：时机和给药速率很重要。
降阶梯（De-escalation）：当不再需要液体时，及时撤除液体可以减少液体过载及相关并发症的风险。液体过载始终与较差的以患者为中心的结局相关。使用袢利尿剂可以减少净累积液体平衡，回顾性研究提示其对生存有益。然而，袢利尿剂可能导致血流动力学和电解质紊乱。
在实际操作中，当查看ICU患者时，在开具液体处方前，尝试回答以下问题：
患者处于哪个阶段？我预计他/她需要更多液体（复苏阶段）还是保持平衡或负平衡（恢复阶段）？检查过去24小时的液体平衡——是否符合这些预期？记录：患者已经在接受哪些液体以及多少？输出量是多少（尿液、鼻胃管、引流、其他丢失）？体格检查加超声：通过（见第7章关于休克和血流动力学不稳定的第98页）评估血管内容量状态和器官灌注迹象（尿量、毛细血管再充盈时间）。通过皮肤弹性评估间质腔容量。脱水时皮肤弹性丧失（图2.2），而如果间质腔充盈，则会出现水肿。通常会出现四肢和身体下垂部位的凹陷性水肿。实验室结果：钠和尿素升高提示自由水缺乏，可能需要补充。钠氯差值是否远离34，我是否希望影响酸碱状态？是否需要补充钾？回答这些问题应有助于决定使用哪种液体、多少以及通过哪种途径给予。在实践中，通常使用一种等渗或略低渗的平衡晶体液作为静脉维持液体（可能或可能未开具处方）和肠内（鼻胃管）水。在严重代谢性碱中毒时，可以使用生理盐水代替平衡溶液，或在NG水不足以纠正高钠血症时使用5%葡萄糖。·
大多数危重病患者丧失进食和饮水的能力，因此必须通过人工营养来满足其营养需求。与此同时，危重疾病改变了机体对饥饿的代谢适应方式。
正常情况下，机体通过将血糖降低至接近3 mmol/L来适应空腹状态，这会抑制胰岛素的分泌，进而促使脂肪水解为游离脂肪酸。游离脂肪酸被释放到血液中，并在肝脏中转化为酮体（乙酰乙酸和3-羟基丁酸）——这些水溶性物质是易于利用的能量来源。低胰岛素水平与高酮体水平的结合阻止了大多数组织和器官使用葡萄糖作为能量来源，从而将葡萄糖保留给大脑使用。这对于机体在长期饥饿中存活至关重要。限制生存能力的并非能量储备（15公斤脂肪可提供15,000 × 9 kcal，足以支持超过67天），而是体内蛋白质的储备。在饥饿几天后，血液中葡萄糖的唯一来源是通过氨基酸的糖异生。因此，最小化葡萄糖氧化（通过氧化脂肪代替）是减少蛋白质分解代谢的关键。事实上，提供充足的能量底物可以完全逆转这些变化并促进合成代谢。
在危重病患者中，代谢适应机制发生改变。由于应激反应和炎症介质的释放，机体进入高代谢状态，导致能量消耗增加、蛋白质分解加速以及胰岛素抵抗。这种状态下，即使提供外源性葡萄糖，也难以完全抑制蛋白质分解。因此，危重病患者的营养支持需要特别关注以下几点：
能量需求：危重病患者的能量需求通常高于正常人，但过度喂养可能导致代谢负担加重。应根据患者的具体情况（如体重、疾病严重程度、活动水平）计算能量需求。蛋白质供应：蛋白质是维持器官功能和促进修复的关键。危重病患者需要较高的蛋白质摄入（通常为1.2-2.0 g/kg/天），以减少肌肉消耗并支持免疫功能和伤口愈合。碳水化合物与脂肪的平衡：过量的碳水化合物可能加重高血糖和二氧化碳产生，而适量的脂肪可以提供高效的能量来源并减少蛋白质分解。微量营养素与电解质：危重病患者常伴有微量营养素（如维生素、矿物质）和电解质（如钾、镁、磷）的缺乏，需及时补充以支持代谢和器官功能。营养途径：肠内营养（通过鼻胃管或胃造瘘）是首选途径，因其更符合生理、有助于维持肠道屏障功能并减少感染风险。仅在肠内营养不可行时，才考虑肠外营养。总之，危重病患者的营养支持应个体化，综合考虑其代谢状态、疾病阶段和营养需求，以优化临床结局并减少并发症。
在危重病中，机体的代谢适应机制被显著改变。反调节激素（如肾上腺轴激素）和全身性炎症反应共同作用，导致净蛋白质分解和胰岛素抵抗。释放的氨基酸被转化为葡萄糖，从而导致血糖水平升高。胰岛素无法有效控制血糖水平和肌肉分解代谢。由于脂肪组织灌注不良，游离脂肪酸的动员受到限制，这进一步削弱了控制蛋白质分解代谢的能力。由于应激反应，能量消耗高于基线水平（尽管不像以前认为的那么高）。重要的是，与正常空腹状态不同，为危重病患者提供能量底物只能部分逆转这些代谢变化。
案例1：一名24岁健康女性原定于早晨进行关节镜检查，但因故推迟至下午晚些时候。她只喝了一点水，但已经近24小时未进食。在常规检查中，她的血糖为3.3 mmol/L。医生明智地未对此开具葡萄糖输注处方，因为她判断这是对空腹的正常生理反应。葡萄糖输注会干扰生理调节，且突然中断后可能导致症状性低血糖。
案例2：一名36岁男性因摩托车事故被送往医院，多处受伤。尽管没有糖尿病病史，他的血糖为12.1 mmol/L。高血糖是危重病胰岛素抵抗的结果。高血糖持续到复苏阶段之后，他需要静脉输注胰岛素4天以控制血糖。
尽管长期疾病无法在没有人工营养的情况下存活，且热量不足与不良结局相关，但在营养领域，大规模随机对照试验的数据却出奇地少，无法明确证明其益处。因此，指南和建议主要基于生理学、小型研究和专家意见。在某些科室，营养处方由营养师开具，而在其他科室则由医生负责。
能量消耗可以通过间接测热法（根据氧气消耗和二氧化碳产生计算能量消耗）测量，营养支持应个体化。在这种情况下，急性期给予低热量（测量消耗的70%）喂养，并逐渐增加至100%。
然而，在大多数科室，间接测热法并不可用。有许多方程可用于确定推荐的热量摄入，但最好的方法可能是估计每日目标，即在ICU住院的第一周内逐渐达到每天25 kcal/kg和1.3 g/kg蛋白质。这需要根据体重极端情况进行调整。严重肥胖患者需要相对较少的热量和更多的蛋白质。一种方法是使用调整后的体重（例如，► MDCalc理想体重和调整体重计算器）或使用理想体重并计算每天2.0–2.5 g蛋白质/kg。
对于少数能够进食的ICU患者，应鼓励其进食，并由营养师仔细监测其摄入量。
大多数ICU患者将接受肠内营养。对于所有ICU患者（如果没有禁忌症），如果预计在48小时内无法恢复完全口服摄入，应开始肠内营养。大多数科室使用现成的多聚配方，其中含有足够的蛋白质，通常为1.0、1.5或2.0 kcal/mL，因此可以轻松计算正确剂量。胰腺分泌受损或短肠综合征患者可能需要含有肽而非蛋白质的寡聚配方。首选输送方式是通过鼻胃管连续输注。另一种选择是通过鼻空肠管喂养。需要长期喂养的患者可以接受经皮内镜下胃造瘘术（PEG）或经皮空肠造瘘术（JEJ）。
肠内喂养的禁忌症相对较少。在以下情况下应延迟肠内营养：
肠道无法灌注氧合血液，原因包括：未控制的休克（仅在血管加压药剂量稳定且乳酸下降时开始低剂量喂养）未控制的低氧血症和高碳酸血症明显的肠缺血肠道在腹腔间隔室综合征中受压（在控制性腹腔高压时可开始低剂量喂养）。肠道受损：机械性肠梗阻活动性上消化道出血肠穿孔、吻合口漏或无远端通路的高输出瘘开始肠内营养后常见的问题是胃输出量高（6小时后超过500 mL）或呕吐。可以尝试使用促动力药（例如，甲氧氯普胺10 mg每8小时一次，最多5天），同时暂停肠内营养并以半速率重新开始。如果胃喂养不耐受持续存在，应插入鼻空肠管。鼻空肠管可以通过内镜或使用特殊管（例如Tiger管）盲插。
如果肠内营养禁忌或失败，则使用肠外营养。对于营养良好的患者，可以尝试肠内喂养长达7天，而对于营养不良的患者应更早开始肠外营养。然而，给予肠外营养1或2天没有意义，因此开始肠外营养的决定应基于每位患者的长期预后。喂养目标相同，如果肠内营养仅部分吸收，可以结合肠内和肠外营养。最常见的配方是现成的全合一袋装，含有蛋白质、葡萄糖和脂质。每天通过中心静脉导管的单独管腔连续输注16-24小时。
记住：全合一袋并不包含所有所需物质。与肠内配方不同，肠外袋装不含维生素和微量元素，必须以水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素各1瓶的形式添加。在开具肠外营养处方时不要忘记这一点。
在过去几年中，对特殊配方和添加剂（如富含omega-3的配方、抗氧化剂、谷氨酰胺二肽和额外剂量的维生素）进行了大量研究。目前，没有证据支持其在临床研究或特殊情况之外的常规使用。
目前，危重病患者使用滑动刻度胰岛素（即根据定期测量的血糖水平由护士调整速率的常规胰岛素静脉输注）。如果血糖高于10 mmol/L，则开始使用胰岛素，并将剂量调整至6-8 mmol/L的目标。这些目标是严格血糖控制（可能导致低血糖并增加死亡率）与高血糖危害（感染、渗透性利尿等）之间的务实折衷。经验丰富的ICU护士通常非常擅长通过滑动刻度胰岛素控制血糖。
记住：没有胰岛素分泌的患者（如1型糖尿病患者或全胰腺切除术后患者）需要以静脉输注（最低速率0.5 IU/小时）或长效皮下胰岛素的形式持续输注胰岛素。
“无排便”：与便秘不同，无排便是指几天内没有排便，但没有其他症状（如腹胀、腹部膨隆或疼痛）。在这种情况下，继续肠内喂养。
腹泻：在ICU中也很常见。处理方法包括：
回顾抗生素治疗（考虑停用或降阶梯）。停用促动力药。送检样本检测艰难梭菌（C. dif）。在某些科室，可能会使用益生菌（但胰腺炎患者除外！）。如果高度怀疑肠内营养（EN）是原因，暂停喂养1天并重新评估。如果确认是EN引起的，以半剂量重新开始，并考虑使用寡聚配方替代。胰腺炎：胃内喂养是一种选择，但由于腹膜后肿胀对胃出口的机械压力，常常失败。因此，通常需要插入鼻空肠管（NJ），而肠外营养（PN）现在很少使用。
肾衰竭和肝衰竭患者：应与其他患者一样接受标准肠内营养。
预防再喂养综合征：对于长期酗酒和严重营养不良的患者，以正常速率的一半开始喂养。始终额外补充硫胺素（维生素B1），并监测和补充钾、镁和磷酸盐。
俯卧位患者的肠内营养：在俯卧位时可以进行肠内营养，但耐受性可能较差。可能的解决方案是在仰卧位期间给予更高剂量的EN。
深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）统称为静脉血栓栓塞（VTE），是ICU患者中常见且可能危及生命的严重疾病。据估计，住院患者的VTE发病率是普通人群的100倍，而在ICU患者中更高。VTE预防是ICU和医院病房的标准护理措施，通常持续到患者完全活动或出院为止。对于ICU患者——几乎所有患者都被认为是VTE高风险人群——应优先使用药物预防而非机械方法或不预防。一般来说，低分子量肝素（LMWH）是首选药物。机械方法与LMWH联合使用，或在出血风险高的ICU患者中单独使用。事实上，即使进行了充分的预防，ICU患者仍可能发生DVT。某些亚组的危重患者（如接受血管加压药治疗或BMI较高的患者）血栓预防失败的风险更高。
LMWH被认为是VTE预防的标准护理。对于肌酐清除率>30 mL/min且体重无极端情况的ICU患者，建议的预防剂量如下：
依诺肝素（Enoxaparin）：40 mg，皮下注射（SQ），每日一次。达肝素（Dalteparin）：5000单位，皮下注射（SQ），每日一次。所有接受LMWH的患者应定期监测血小板计数，以检测肝素诱导的血小板减少症（HIT）。所有LMWH在HIT患者中禁用。
特殊情况：对于体重极端或肾功能衰竭的患者，标准剂量可能不适用。在复杂情况下，可以根据血浆抗Xa活性指导剂量，目标范围为给药后3-4小时达到0.2–0.4 IU/mL。
VTE预防通常在以下情况下禁忌：
活动性出血或近期颅内出血。计划在未来12小时内进行手术（例如脊髓神经轴麻醉）。中度或重度凝血功能障碍。严重出血倾向或血小板减少（例如血小板计数鼻出血和月经出血不是药物预防的禁忌症。
LMWH在硬膜外导管插入或移除前12小时不应给药，且在此操作后至少3-4小时再给予下一剂量。
大多数ICU操作（如导管插入、胸腔引流等）无论LMWH给药时间如何，都可以安全进行。
普通肝素（UFH）：在肾功能衰竭或成本问题的情况下，UFH是一种替代方案。它在VTE预防方面略逊于LMWH，且HIT风险更高，因此其使用正在减少。标准预防剂量为5000单位，皮下注射，每日2-3次。此剂量无需根据肾功能衰竭调整。
磺达肝癸钠（Fondaparinux）：是一种间接的Xa因子抑制剂，可用于有HIT病史的患者。标准预防剂量为2.5 mg，皮下注射，每日一次；肌酐清除率为30-50 mL/min时减至1.5 mg。肌酐清除率
阿司匹林：虽然在减少主要动脉血栓事件方面非常有效，但几乎没有证据表明阿司匹林和/或其他抗血小板药物（如氯吡格雷）可以预防住院患者的静脉血栓栓塞事件。因此，阿司匹林不应单独或联合用于VTE预防。
直接口服抗凝剂（DOACs）：利伐沙班（Rivaroxaban）已被批准用于住院内科患者。因此，在特定情况下（如低出血风险、能够口服药物），DOACs可能成为VTE预防的选择。
对于出血风险高或抗凝禁忌的患者，建议使用机械方法预防VTE。当使用机械预防时，应在出血风险降至可接受水平（通常在24-48小时内）或逆转后尽快过渡到药物预防。
间歇性充气加压装置（IPC或“flowtrons”）：通过增强腿部深静脉的血流来预防DVT，从而防止静脉淤滞。皮肤破损是已知的并发症，尤其是在虚弱或老年患者中。IPC装置在外周血管疾病导致腿部缺血的患者中禁用。IPC使用的依从性至关重要（理想情况下>90%的卧床时间），并确保装置的正确安装。
梯度压力袜：在某些科室可能使用，但没有证据表明其在ICU患者中的有效性。
急性危重疾病、镇静/瘫痪以及包括侵入性设备在内的ICU治疗，常常使ICU患者卧床数天甚至数周。长时间不动是ICU获得性肌无力、血栓栓塞、呼吸功能障碍和压疮的危险因素。这些并发症通常会延长机械通气时间，并进一步导致长期的生理、认知和心理功能障碍。典型的ICU患者越来越年老体弱，因此在现代ICU中，预防功能不良结局的重要性比以往任何时候都更加突出。因此，应尽早开始恢复力量和功能的过程，即康复治疗。当患者处于镇静、昏迷、瘫痪或其他无法主动活动的情况下，必须通过控制性方式调整其体位并进行被动康复，以保护皮肤完整性、预防关节僵硬或达到治疗目的。例如，在ARDS中使用俯卧位或半卧位预防呼吸机相关性肺炎（VAP，见下文）是适当体位如何改变结局的绝佳示例。一旦患者病情允许，应尽早开始主动活动和康复，最好通过目标导向的标准化流程进行。与ICU中的许多其他治疗一样，康复需要整个ICU团队的参与。医生和护士需要在每日治疗计划中反映患者的康复路径（例如，通过最小化镇静和瘫痪的使用）。物理治疗师、职业治疗师、言语治疗师、心理学家等专家也会参与其中。
ICU患者由于严重疾病、损伤和镇静导致的不动，增加了发生压疮的风险。频繁改变体位（每2小时一次）在仰卧位和左右侧卧位之间切换，对于预防压疮形成至关重要。皮肤完整性的护理通常是护士的职责。一些护士专门从事这方面的工作，作为组织活力团队的一部分，提供针对个体患者需求的专家建议和设备。
技术说明：大多数ICU病床是电动的，可以通过控制面板操作，使病床向多个方向转动、调整高度，并允许心脏椅位和头低脚高位等体位。一些ICU使用特殊的空气床垫，由在控制压力下充气的独立气柱组成。这些气室交替充气和放气，以均匀分布压力，确保身体任何部位不会长时间接触床面。
除了皮肤完整性外，患者体位管理还需考虑以下问题：
脊柱和骨盆未固定的患者或其他创伤/神经创伤患者：根据具体指示进行搬运和移动。偶尔，患者可能因病情不稳定而无法重新调整体位。插管患者：如果没有禁忌症，应将患者置于半卧位（头部抬高45°），作为预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的护理措施之一。改善通气-灌注（V/Q）不匹配：例如，单侧肺损伤时采用侧卧位，ARDS时采用俯卧位。俯卧位已成为中重度ARDS的标准护理措施，因为早期和长时间（至少12小时）应用可显著降低死亡率（见参考文献[1]）。俯卧位通过改善V/Q不匹配、改善呼吸力学、减少呼吸机相关性肺损伤以及增强分泌物引流来改善氧合（图2.4）。通常需要五个人来完成（参见PROSEVA试验中的视频：如何实施俯卧位）。
当患者处于俯卧位时，手臂应呈游泳者姿势（一只手臂向上放在头部朝向的一侧，另一只手臂放在身体侧面，保持肩部屈曲
VAP 发病机制：
(A) 口咽微生物群可在插管过程中直接传递到肺部，导致早期VAP。之后，口咽部被医院多重耐药革兰阴性菌定植。
(B) 气管插管内腔的生物膜是细菌定植下气道的来源。
(C) 分泌物积聚在气囊上方，
(D1) 由于气囊表面微观褶皱或 (D2) 气管壁缺血造成的黏膜损伤，分泌物通过膨胀的气囊漏入肺部。
(E) 吸入空气的加湿和加热不足导致气管纤毛清除功能障碍。
导致VAP的事件顺序如图所示。研究表明，VAP大多是可以预防的，VAP的发生率也是ICU质量指标之一。欧洲大部分ICU单位的VAP发生率为每1000通气日2至16例，但这一数据大大取决于病例组合和诊断标准。
2.6.2 VAP 预防bundle的组成
VAP 预防bundle是由一系列干预措施组成的，当这些措施联合使用时，能够显著改善ICU患者的预后。VAP 预防bundle包含一系列影响VAP发病机制的措施，若联合使用，已证明能够减少VAP的发生率。
注意： VAP 预防bundle可能因地区/医院不同而有所不同，因此需要了解当地的协议。
以下是可能推荐的措施：
1. 一般措施
(a) 教育和培训员工： 在气道操作和基于证据的VAP预防策略方面进行培训。例如，不当的ETT固定可能导致气囊在气管内移动，从而增加微量吸入的风险。
(b) 实施标准防护措施： 严格的手卫生、个人防护装备、环境清洁。
(c) 限制机械通气持续时间： 实施每日镇静评估和脱机协议，尽可能避免重新插管。
(d) 确保ICU充足的人员配备： 可以改善感染控制实践。
(e) 优先考虑口气管插管而非鼻气管插管。
2. 防止误吸
(a) 控制和维持气囊充气压力： 保持气囊充气压力在20–30 cmH2O之间。
(b) 吸引声门上分泌物： 仅使用带有声门上吸引端口的气管插管。
(c) 半卧位： 将床头抬高至30°–45°，除非有禁忌症。如果有禁忌症，可以考虑旋转床体。
3. 防止设备污染
(a) 避免定期更换呼吸机管路： 只有在管路明显污染时才更换。
(b) 避免重复使用“单次使用”物品： 尽可能使用单患者雾化器和复苏设备。
(c) 热湿交换器： 热湿交换器比加热加湿器更有效地防止VAP，应根据每位患者的风险评估其利弊。
(d) 使用过滤器保护机械通气管路。
(e) 呼吸机管路中积聚的冷凝液不应排放至患者体内。
4. 防止上呼吸道及消化道定植
(a) 定期进行口腔卫生： 按照当地指南，每天至少刷牙、刷牙龈和刷舌头两次，最好使用软儿童牙刷。
(b) 局部应用氯己定葡萄糖酸盐（0.12%–0.2%）： 每6–8小时使用一次。
(c) 应激性溃疡预防： 使用酸抑制剂可能通过提高胃酸pH，促使细菌过度生长，从而增加VAP的风险。应只在患者未接受完全肠内营养或具有其他风险因素（如使用类固醇）时考虑使用。
(d) 选择性消毒消化道： 在抗生素耐药性低的情况下，可以考虑使用选择性消毒消化道，但并不常规推荐。
(e) 紧急插管后短期使用全身抗生素预防VAP： 可能降低VAP发生率，但不常规推荐。
要点总结
ICU患者的每日评估应简洁而结构化，包括仔细检查病历、收集护士和其他医疗专业人员的信息、进行详细的头到脚体格检查，通常会附加床边超声检查，并检查监护仪、注射泵及其他设备设置，血液检查及辅助检查结果。治疗计划应在多学科ICU查房过程中制定、讨论并共享，并妥善记录在病历中。除了治疗基础疾病和器官支持外，ICU治疗还包括液体管理、营养支持，以及旨在预防ICU并发症的护理束，如血栓栓塞事件、压力性溃疡（定位）、ICU获得性虚弱（康复）和呼吸机相关性肺炎（VAP）。液体应作为药物一样进行处方：明确指征、精确剂量和设定日期。对于大多数危重病患者，平衡晶体液是首选的液体。
胰岛素抵抗、高血糖和喂养抵抗性蛋白质分解代谢是危重病的标志。
大多数ICU患者可以通过肠内聚合物配方进行喂养，目标是每日每公斤25千卡和1.5克蛋白质。
危重病患者处于血栓栓塞的高风险中，药物预防（通常使用低分子肝素）是所有没有活动性禁忌症（如高出血风险或脑部手术）的患者的常规护理。
对于不能自行活动的危重病患者，特殊设备和每2小时翻身是必要的，除非存在特殊情况，如脊柱不稳定或需要俯卧位时，俯卧位治疗至少12–16小时每天是管理中度至重度ARDS（包括COVID-19患者）的标准护理。
一旦完成复苏阶段，康复应开始，基于多学科干预护理束，其中包括每日镇静评估和有方案的物理治疗和动员。VAP是危重病患者的主要致病和致死原因。通过 VAP 预防bundle大多数是可以预防的， VAP 预防bundle主要包括每日镇静评估、床头抬高、胃溃疡预防、口腔护理、声门上吸引和气管气囊压力监测。
来源：重症医学
