摘要：自心房颤动消融开始以来，电生理学家认为在测量手术成功时，在手术后3个月内排除心房颤动发作是正常的，因为几乎所有心房颤动消融试验均包括这样一个空白期。当收治心房颤动消融一周后出现快速心动过速的患者时，能否告诉他心律失常不算在内，因为它发生在“空白期”？

自心房颤动消融开始以来，电生理学家认为在测量手术成功时，在手术后3个月内排除心房颤动发作是正常的，因为几乎所有心房颤动消融试验均包括这样一个空白期。当收治心房颤动消融一周后出现快速心动过速的患者时，能否告诉他心律失常不算在内，因为它发生在“空白期”？

为什么早期心房颤动复发不算数？

消融术后空白期开始于几十年前的观察，即热消融隔离肺静脉经常导致心房颤动或心房扑动的早期复发。这些早期心动过速与较高的心房颤动晚期复发率（手术性心力衰竭）相关，但相关性并不完全。有时，早期心房颤动发作会消退，患者在很长一段时间内没有心房颤动。

早期复发可能是由于真正的手术失败，或是由于肺静脉重新连接（肺静脉隔离不能保持），或是因为错误的靶向区域。随时间推移，早期复发的其他潜在原因是直接的机械创伤、炎症和/或自主神经改变，类似于心脏手术后心房颤动的原因。

后一种原因导致在手术后规定了90天的空白期。存在空白期的最佳理由是，它鼓励我们等待再做消融，因为许多早期心房颤动发作消退，以避免过度治疗。但我们有更好的理由取消空白期。

消除空白期的原因

首先，它夸大了心房颤动消融的真实成功率。加拿大CIRCA-DOSE试验人员最近一项研究发现，如果包括心房颤动的早期复发，手术成功率从55%下降到50%。瑞士作者在对两项随机对照试验的再分析中证实了这一发现。

但几乎无需研究就能知道，在空白期间排除复发有利于手术。这在以心房颤动复发为主要终点的试验中很重要。考虑到一些试验在一年之后结束，因此90天的空白期排除了25%的随访期。

取消空白期的第二个原因是，很少有其他心脏病学领域使用空白期。例如，如果比较缺血应激试验阳性患者的有创与保守治疗的ISCHEMIA试验有一个空白期，则结局就会不同。

ISCHEMIA试验的主要研究结局是心肌梗死（MI）、因不稳定心绞痛或心力衰竭住院、心血管死亡或复苏的心搏骤停的复合结局。主要结果发现两种策略之间无显著差异。争论集中在心肌梗死发病率上。主要结果统计了所有心肌梗死（包括围手术期心肌梗死）。在排除围手术期心肌梗死（即空白期）的二次分析中，侵入性组显示心肌梗死显著降低（风险比HR=0.67；95%CI：0.53~0.83）。

我们对OPTION试验持批评态度，该试验比较了心房颤动消融后左心耳封堵与心房颤动消融后直接使用口服抗凝剂。试验人员选择了一个主要的安全终点，即在手术时排除出血。通过围手术期的空白期，研究人员可以宣布LAAC/消融策略在安全性上优于DOAC/消融策略。如果没有空白期，优势就不会建立起来。当然，患者不能排除手术过程中的出血事件。

脉冲场消融

消除空白期的第三个原因与脉冲场消融技术的发展有关。脉冲场消融使用电能而不是热能。虽然其疗效和安全性与热消融相似，但可能存在不同的术后影响。

这项对300余例接受脉冲场消融治疗的患者进行的多中心观察性研究发现，房性心动过速的早期复发很常见，100%在手术后2个月或3个月复发的患者为晚期复发。

德国电生理学家、脉冲场消融术的早期采用者Stefano Bordignon说，他越来越相信，脉冲场消融术后任何时候的复发均应算作真正的复发。他的理由是，在经验丰富的医生中，脉冲场消融在隔离肺静脉方面非常有效，复发表明无反应，可能从早期再次消融中获益。

Stefano Bordignon还认为，脉冲场消融术中观察到的许多治疗失败是由于患者选择不当。由于这一过程是如此的快速和安全，医生们将它提供给那些以前由于可能的治疗失败而被排除在消融术之外的患者。对于这些患者中的许多人来说，不能通过消融“修复”的合并症是他们心房颤动的驱动因素。

结语

是时候纠正错误了，术后空白期偏向于消融，使试验解释复杂化，并忽略以患者为中心的结局。很少有心脏病学的其他领域在手术后的几天和几周内排除这种情况。脉冲场消融的出现进一步暴露了空白期的问题，因为越来越清楚的是，脉冲场消融后心房颤动复发预示着手术失败。消融后患者不能停下来忽视自己的症状；医生也不应该。对于坚持空白期的纯粹主义者来说，我们可以把它作为试验的次要终点。主要终点应是随机化后的所有发作，正如在ISCHEMIA试验中所做的那样。

参考文献：Are We Inflating the Success Rate of AF Ablation? - Medscape - February 26, 2025

来源：国际循环