摘要：“慢加急性肝衰竭（ACLF）主题月评”是中国慢（加急）性肝衰竭联盟受《国际肝病》编辑部邀请，制作的ACLF相关学术月评专栏。本专栏每月以ACLF某一特定领域为主题展开，旨在普及ACLF的概念及意义、帮助读者快速了解有关领域的进展。希望本专栏对无论是需要了解相关
前言
“慢加急性肝衰竭（ACLF）主题月评”是中国慢（加急）性肝衰竭联盟受《国际肝病》编辑部邀请，制作的ACLF相关学术月评专栏。本专栏每月以ACLF某一特定领域为主题展开，旨在普及ACLF的概念及意义、帮助读者快速了解有关领域的进展。希望本专栏对无论是需要了解相关领域热点的肝病专家及研究人员，或是需要实用知识、活跃于临床一线的医务工作者，均能有所裨益。
本期月评将更加深入地介绍本栏8月月评提出的新ACLF预后评分（CATCH-LIFE MELDs），并且，将其与现有的ACLF预后模型（代表HBV人群的COSSH-ACLF评分和COSSH-ACLF II评分，代表酒精肝人群的CLIF-C-ACLF评分）进行了详细的比较。此外，还对本月（2024.10.21-2024.11.20）PubMed上更新的ACLF相关重要文献进行简评。
关于作者：
中国慢（加急）性肝衰竭联盟（Chinese Acute-on-chronic liver failure Consortium，Ch-CLIF-C）是由上海交通大学附属仁济医院消化内科李海教授牵头，由全国14家三甲医院感染科/肝病中心共同参与成立的肝病科研合作团队，致力于探索慢加急性肝衰竭（ACLF）的发病机制、制定基于高循证等级的乙肝高流行区ACLF诊断标准。目前团队开展了全球已报道入组数最多的ACLF前瞻性多中心队列研究“CATCH LIFE”（Chinese AcuTe-on-CHronic LIver FailurE），包含2个大型队列（入组2600的探索队列与入组1370例的验证队列）。
本期责任编辑
施毓
浙大一院感染科副主任医师、副教授，从事终末期肝病研究，主持国家自然科学基金面上项目、国家重点研发计划子课题等国家级课题，在BMJ、Hepatology、Journal of Hepatology、Advanced Science等期刊上发表学术论文100余篇。
副责任编辑
俞霞
浙江大学内科学（传染病学）在读博士生，师从浙江大学医学院附属第一医院盛吉芳教授和施毓教授，目前主要研究方向为慢加急性肝衰竭的免疫发病机制研究。以第一作者和共同一作身份已发表论文12篇。
在肝病领域，慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种严重的临床综合征，其特征是表现为慢性肝病的急性加重，导致的多器官功能衰竭和短期较高的死亡率。鉴于ACLF高死亡率的特点，如何准确预测ACLF患者预后一直以来都是肝病研究的热点问题。随着ACLF研究的不断深入，针对于ACLF预后的评估模型不断产生与更新。如欧洲肝病学会慢性肝衰竭研究协作组（EASL-CLIF）、亚太肝病研究学会ACLF研究联盟（ACLF-AARC）、中国重型乙型肝炎研究组（COSSH）等先后提出了不同预后评价模型。然而，由于肝脏基础疾病方面的不同导致东西方对ACLF的认识不同，因此各个协会对此的概念也存在差异，至今仍不能达成一致意见，这也使得目前并没有通用的ACLF预后评估体系。
在本专栏8月月评中，我们简要介绍了由本联盟中心施毓教授团队在eGastroenterology上发表的题为“Evidence-based incorporation of key parameters into MELDs for acute-on-chronic liver failure”的研究。与以往研究不同的是，该项研究采用了荟萃分析方法来识别ACLF患者不良结局的危险因素，然后在两个大规模、多中心、前瞻性和观察性队列中验证了所选危险因素并且构建了新的ACLF短期预后评分CATCH-LIFE-MELD（R=0.028×年龄+0.3×HE分级+0.039×中性粒细胞计数+0.079×MELDs）。（Yu, X., Zhou, R., Tan, W., et al. Evidence-based incorporation of key parameters into MELD score for acute-on-chronic liver failure. eGastroenterology. 2024: n. pag.）
研究摘要图
通过评估发现，CATCH-LIFE-MELD评分在28天/90天预后的C-Index分别为0.791/0.788，均优于其他传统评分（MELDs，MELD-Nas，CLIF-C ACLFs，COSSH-ACLFs和COSSH-ACLF IIs）。且在其他区分指数，包括净重新分类指数、综合改善判别指数和概率密度函数，以及校准指数，包括Nagelkerke的R2和Brier评分均显示了其优越性。
并且，作者采用X-tile方法对CATCH-LIFE-MELD评分进行了风险分层。根据最佳截断值（3.09和5.04）将ACLF患者分为低危（ 5.04），非常好地区分了具有高、中、低死亡风险的人群。
更为重要的是，CATCH-LIFE-MELD评分在不同亚群（HBV所致ACLF和非HBV所致ACLF，有肝衰竭和无肝衰竭亚群，有肝硬化和无肝硬化亚群），以及不同诊断标准下的研究人群（COSSH标准下的ACLF亚群和EASL标准下的ACLF亚群）中，其稳定性均保持良好。并且，作者对以上所有的结果进行了外部独立大队列的验证。
为了更加直观地比较CATCH-LIFE-MELDs评分与其他现有ACLF评分，我们通过表格对其进行了如下总结：
可以看到，CATCH-LIFE-MELDs评分的构建具有高度的循证学依据，并且，进行了非常充分的内部和外部验证，均展现了不错的区分度，校准度以及稳定性。然而，需要指出的是，相较于COSSH-ACLF II评分，COSSH-ACLF评分以及CLIF-C ACLF评分，CATCH-LIFE-MELDs评分的验证是仍旧是不够的。我们需要对CATCH-LIFE-MELDs评分进行更加全面充分的验证，包括在不同的ACLF患者群体，不同的标准诊断（APASL，COSSH，CANONIC，WGO）下进行验证，以确定它的普适性和准确性。我们期待CATCH-LIFE-MELDs这一模型能够得到更广泛的验证和应用，为ACLF患者的治疗和管理提供更有力的支持。同时，我们也期待国内的研究者能够积极参与到这一模型的验证和优化工作中来，共同推动ACLF预后评估的进步。
2024.10.21-2024.11.20，PubMed上更新ACLF相关综述/述评及论著共23篇。涉及病因诱因、发病机制、治疗及预测预后等方面。
01
Chen X, Gao F, Pan Q, et al. aCCI-HBV-ACLF: A Novel Predictive Model for Hepatitis B Virus-Related Acute-On-Chronic Liver Failure. Aliment Pharmacol Ther. Published online October 25, 2024. doi:10.1111/apt.18347 IF=6.6
简述：本研究旨在使用年龄调整的查尔森合并症指数（age-adjusted Charlson comorbidity index, aCCI）来评估HBV-ACLF患者的并发症，开发一个更精确的模型来预测HBV-ACLF患者的无移植死亡率。本研究纳入了906名患者，分为训练队列和验证队列，比例为7:3。本研究发现：总胆红素、中性粒细胞计数、INR和aCCI与HBV-ACLF患者28天无移植死亡率显著相关，并建立了新的预测模型aCCI-HBV-ACLF= 0.073×[总胆红素（mg/dL）] + 0.132×[中性粒细胞（109/L）] + 1.558×[INR] + 0.479×aCCI。该模型显示出强大的预测性能，28天死亡率的ROC曲线下面积（AUC）为0.859，90天死亡率的AUC为0.822。在内部和外部验证队列中，aCCI-HBV-ACLF的28天/90天死亡率AUC均大于0.85.
简评：该研究将实验室检测客观数据与aCCI结合起来，开发了一个更客观测量的预测模型。与已建立的评分系统（如CTP、MELD、CLIF-C-ACLF和CLIF-SOFA）的比较评估显示，该新模型在预测HBV-ACLF患者28天和90天无移植死亡率方面表现出色。然而，该项研究存在一些局限性。首先，研究主要涉及亚洲人群。后续的临床研究需要包括不同种族背景——白人和黑人群体——以全面验证和评估模型的准确性。其次，一些患者在入院时缺乏全面的共病信息，可能导致引入偏差，临床医生在使用预测模型时应予以关注。第三，对于一些缺乏共病信息的患者，医生可能会根据他们的经验主观评估患者的共病，特别是在意识受损、循环衰竭或胃肠道出血的患者中。这可能导致对患者共病的错误评估。最后，这项研究是一项回顾性研究，需要更多的前瞻性研究和临床试验来证明模型的有效性。
02
Zhang IW, Sánchez-Rodríguez MB, López-Vicario C, et al. Palmitoylcarnitine impairs immunity in decompensated cirrhosis. JHEP Rep. 2024;6(11):101187. Published 2024 Aug 22. doi:10.1016/j.jhepr.2024.101187 IF=9.5
简述：失代偿期肝硬化患者表现出系统性过度炎症状态和白细胞线粒体功能障碍，这些与慢加急性肝衰竭（ACLF）的发生发展有关。循环中的酰基肉碱水平升高，被认为是线粒体功能障碍的生物标志物，并且与ACLF患者的死亡率相关。本研究测量了20名失代偿期肝硬化患者和10名健康个体的血浆酰基肉碱水平，并且，研究了选定的中链和长链酰基肉碱对健康捐赠者外周白细胞线粒体功能的影响。研究发现：与健康个体相比，失代偿期肝硬化患者血浆中的多种酰基肉碱物种水平显著升高，且伴随着炎症介质（细胞因子和趋化因子）水平的增加。特别是长链酰基肉碱棕榈酰肉碱（C16:0-carnitine）损害了线粒体膜电位并减少了外周单核细胞的备用呼吸能力。C16:0-carnitine诱导线粒体氧化应激，抑制抗氧化基因HMOX1的表达，并增加了CXCL8表达和IL-8的释放。通过阻断棕榈酰肉碱进入线粒体及其氧化，可以预防以上这些效应。并且，人血清白蛋白（HSA），一种标准治疗失代偿期肝硬化的药物，能够减轻C16:0-carnitine引起的氧化应激和线粒体膜电位损伤。
简评：本研究强调了免疫代谢作为失代偿期肝硬化和ACLF患者治疗靶点的重要性，首次揭示了C16:0-carnitine是一种新的免疫细胞中HO-1的抑制剂，具有促炎作用，可以对循环免疫细胞线粒体抗氧化反应产生损害作用。由于C16:0-carnitine以及其他中链和长链酰基肉碱在急性失代偿期肝病患者的系统循环中显著增加，该研究的发现表明酰基肉碱是导致这种情况下特征性夸张的超炎症和促氧化状态的协同机制。然而，本研究也存在一些局限性：首先，关于C16:0-carnitine抑制HO-1的确切机制以及这是否适用于其他细胞类型尚不清楚，是未来需要关注的重点。其次，本研究仅限于体外实验，需要进一步的体内研究来验证以上这些发现。
03
Bernal W, Taylor R, Rowe IA, et al. Liver transplantation for critically ill patients with acute on chronic liver failure: a prospective national programme of waitlist prioritisation. Lancet Reg Health Eur. 2024;46:101067. Published 2024 Oct 13. doi:10.1016/j.lanepe.2024.101067 IF=13.6
简述：ACLF是慢性肝病（CLD）的并发症，表现为迅速进展的肝衰竭和多器官衰竭，短期有较高的死亡率。肝移植是目前唯一明确的可以治疗ACLF的手段，然而，由于担心较高的移植死亡率以及供肝资源的不足，以及社会经济负担大等原因，肝移植很少被ACLF患者使用。2021年5月在英国所有7个肝移植中心启动了一个新国家层级的优先肝移植计划。候选人由中心多学科团队选择，包括肝硬化CLD伴有ACLF需要重症监护（CC）器官支持，预计1个月死亡率>50%。共有52名ACLF患者被纳入，中位年龄46岁，中位MELD评分为39。初始纳入研究的患者中，32名（62%）需要机械通气，44名（85%）需要血管活性药物，46名（89%）需要肾脏替代治疗。42名（81%）患者在纳入计划后2天内接受了LT，10名患者（19%）未接受LT，所有未移植的患者在中位7天后死亡。移植后随访212天，患者生存率为81%，28天、90天和1年生存率分别为93%、86%和77%。
简评：这是首个对危重ACLF患者优先进行肝移植的前瞻性全国系列研究。对于经过选择的受者，在没有其他类似有效干预措施的情况下，肝移植仍然是一种实用且高效的治疗选择。研究结果证实，对于选定的严重ACLF患者，加速LT是一种实用且高效的治疗选择。应该支持扩大优先LT的适应证，并前瞻性地调查实际临床问题。未来的研究应集中在优化LT候选人评估，避免高死亡率的LT，包括量化LT前疾病严重程度的方法，减少LT后感染和肾功能不全等并发症的发生。当然，本项研究是在英国单独进行的，在不具备这些条件（在最短的时间内找到供体，能开展成熟的LT手术等）的其他环境中进行外推，可能无法实现等效的结果。因此，该研究结果还需在其他地区和国家进行论证。
来源：LOL热门英雄技巧教学