摘要：心衰是心血管疾病的终末阶段，随着心血管诊疗技术的进步，许多患者的生存期得以延长，导致射血分数保留的心衰（HFpEF）患者数量持续上升，这已成为心血管领域面临的主要挑战。HFpEF的异质性较高，现有的动物模型无法全面反映其复杂性，且目前的药物治疗缺乏突破。因此，
心衰是心血管疾病的终末阶段，随着心血管诊疗技术的进步，许多患者的生存期得以延长，导致射血分数保留的心衰（HFpEF）患者数量持续上升，这已成为心血管领域面临的主要挑战。HFpEF的异质性较高，现有的动物模型无法全面反映其复杂性，且目前的药物治疗缺乏突破。因此，深入探讨HFpEF的病理生理机制及其多种病因显得尤为重要。
在第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）上，来自大连医科大学第一附属医院的刘莹教授带来了题为“HFpEF的药物治行：除了SGLT2还有其他吗?”的精彩报告。刘教授结合指南共识和最新研究进展分享了HFpEF的管理要点。本文整理要点内容，以飨读者！
HFpEF的病因及危险因素
HFpEF的特点是病因多样，与超重、高血压、糖尿病、代谢综合症及一些罕见病等因素密切相关，表现为心脏的系统性病变。HFpEF表现出显著的异质性和复杂的发病机制，涉及多个关键因素，包括：
1）代谢因素：超重/肥胖、糖尿病及相关的代谢综合症均可引发系统性炎症反应，进而损害心脏功能。肥胖、糖尿病及其相关代谢综合症的高发与高龄因素相互作用，显著增加了HFpEF的发病风险。糖脂代谢异常及胰岛素抵抗不仅导致心肌细胞损伤，还可能引发糖尿病心肌病，最终进展为HFpEF。研究表明，HFpEF合并糖尿病患者的心血管死亡或因心衰住院风险增加70%-100%，而全因死亡风险增加48%-84%。
2）神经内分泌激活：利钠肽不足及神经内分泌系统过度激活可进一步加重心脏负担。
3）高血压：持续的高血压会导致心脏重构，显著增加HFpEF的发生风险。
准确识别HFpEF相关的危险因素并逆转可变因素，是HFpEF临床管理的重要环节。国内外指南均强调病因治疗在心衰全程管理中的关键角色。
HFpEF的诊断和评估
在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中，心衰患者的识别、评估和诊断被明确列为首要任务。在确定心衰的同时，指南强调了识别和管理病因、诱因及合并症的重要性。
心衰的诊断不仅依赖于患者的症状和病史，还需通过利钠肽水平和左心室射血分数（LVEF）来进行分类。LVEF≥50%的心衰患者通常被认为是HFpEF。但心衰的诊断不能仅限于LVEF值，还需深入了解其病因，例如缺血、心肌损伤、肿瘤相关或能量代谢障碍等。此外，心脏负荷增加和心律失常也需考虑。识别和管理这些病因至关重要。
然而，目前许多医疗中心，尤其是基层医院，在HFpEF的诊断方面仍存在较大问题，尽管LVEF值正常，但患者是否真的存在心衰需要进一步评估。为此，2018年提出的H2FPEF评分为诊断和评估HFpEF提供了一种简单、可操作的工具。评分越高，心衰的可能性越大。此外，2019年欧洲心力衰竭协会发表的HFA-PEFF评分也为HFpEF的诊断提供了支持。（图1）。
图1 H2FPEF评分细则
图2 HFA-PEFF评分
HFpEF的治疗进展和分型
01
HFpEF的治疗进展
（1）SGLT2抑制剂
近年来，HFpEF治疗领域取得了诸多重要进展，尤其是SGLT2抑制剂已被推荐为Ia类治疗方案。容量管理在心衰治疗中始终占据核心地位，关键在于识别病因并进行评估与诊断。在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中，推荐HFpEF患者使用SGLT2抑制剂降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险（Ⅰ，A）。因SGLT2抑制剂在能量代谢机制上的优势，尤其适用于肥胖、糖尿病和代谢综合症患者。这些患者的HFpEF风险显著增加，且糖尿病的发生率和死亡率也明显上升。
（2）GLP-1RA
除了SGLT2抑制剂，GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）同样展现出心血管保护作用。研究表明，GLP-1RA能够改善胰岛素抵抗，抑制交感神经系统过度激活，具有抗炎、抗氧化作用，并改善体重与体脂分布。针对HFpEF患者，特别是合并肥胖和糖尿病的患者，GLP-1RA可降低心血管事件风险，并在联合使用SGLT2抑制剂时，显著改善心脏舒张功能。
STEP-HFpEF研究显示，GLP-1RA能提高肥胖合并HFpEF患者的生活质量和运动耐量。近期的一项发表在《JACC: Heart Failure》上的研究探讨了SGLT2抑制剂与GLP-1RA联合应用的有效性。研究发现，这种联合治疗不仅改善HFpEF患者的远期预后（降低死亡及再住院风险），还具备心肾保护作用，降低房颤和肺动脉高压风险，并减少急性肾损伤及肾脏替代治疗的需要。《2023 ACC射血分数保留的心力衰竭管理专家共识决策路径》同样强调了在糖尿病患者中应用GLP-1RA的心血管保护作用。
02
HFpEF分型
目前，2023《射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识》将HFpEF按病因和发病机制分为5种不同类型（表1）。在SGLT2i基础上，针对不同病因进行精准诊治是临床管理的重点。
表1 HFpEF的病因分型
03
心肌病相关 HFpEF
（1）肥厚型心肌病（HCM）：是导致HFpEF的重要原因之一。Mavacamten作为一种选择性心肌肌球蛋白抑制剂，在梗阻性HCM的治疗中发挥了重要作用。EXPLORER研究显示，Mavacamten可显著改善HCM患者的心功能分级和左室舒张功能。
（2）淀粉样变心肌病（ATTR-CM）：通常表现为心衰和心律失常，其中心脏淀粉样变（CA）是限制型心肌病和HFpEF的主要病因。临床表现主要包括活动后气短和右心衰竭（如颈静脉充盈、腹水和外周水肿），超声心动图检查显示LVEF通常＞50%。Tafamidis是一种可以改善ATTR-CM患者预后的口服小分子药物，可通过与转甲状腺素（TTR）结合，减少四聚体解离，从而抑制TTR淀粉样蛋白原纤维的形成。研究显示，在为期30个月的治疗中，Tafamidis显著降低了ATTR-CM患者的全因死亡率和心血管相关再住院率。此外，近期临床研究表明，Tafamidis能够显著延缓ATTR-CM患者心脏结构和功能异常的进展。
04
心脏外疾病相关 HFpEF
（1）心肾综合征：心血管与肾脏之间存在密切联系，肾功能的恶化可能导致心血管疾病的进展。慢性肾脏病引起的水钠潴留、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、炎症因子释放及毒性物质的作用均可导致心肌损伤，最终引发心力衰竭。因此，关注心肾综合征在心力衰竭管理中的重要性不容忽视。目前探讨非奈利酮在HFpEF患者中应用的相关研究结果显示，该药物能改善心衰患者的心血管临床预后，突显了心肾同治在心衰管理中的重要地位。
（2）肿瘤心脏病：肿瘤疾病及其治疗可能导致心肌损伤，从而引发肿瘤治疗相关心功能不全（CTR-CVD）。多发性骨髓瘤（AL型淀粉样变）及其治疗（如蛋白酶体抑制剂）常常会导致HFpEF。
总结
HFpEF患者的识别、评估与诊断，以及病因、诱因和合并症的精准化管理至关重要。目前，SGLT2抑制剂与GLP-1RA的联合治疗为HFpEF患者提供了新的治疗策略。
参考文献：
1.EUR heart J.2019 40(40):3297-331.
2.circulation.2018;138(9):871-873.
3.中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心血管内科医师分会，中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024. 中华心血管病杂志.2024.52(03):235-275.
4.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识. 中国循环杂志.2023.38(4):375-39
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来源：小石健康管理
