摘要：间质性肺病（ILD）是许多抗肿瘤药物治疗过程中不可忽视的肺部不良事件，其规范化管理直接关系到患者的生存质量与抗肿瘤治疗延续。作为抗体偶联药物（ADC）领域的代表性药物，德曲妥珠单抗（T-DXd）的临床应用价值不言而喻，目前T-DXd已凭借其在乳腺癌等领域的突破
间质性肺病（ILD）是许多抗肿瘤药物治疗过程中不可忽视的肺部不良事件，其规范化管理直接关系到患者的生存质量与抗肿瘤治疗延续。作为抗体偶联药物（ADC）领域的代表性药物，德曲妥珠单抗（T-DXd）的临床应用价值不言而喻，目前T-DXd已凭借其在乳腺癌等领域的突破性研究成果在全球多个国家或地区获批多项适应证。随着其广泛应用，T-DXd的安全性管理自然备受关注，其中也包括ILD。
《中国癌症杂志》近期发表的《德曲妥珠单抗所致间质性肺病全程管理策略》一文，结合国内外循证证据及管理策略，构建了覆盖T-DXd治疗前-中-后的全程、全周期管理框架，为临床中ILD的早期识别、及时诊断和妥善管理提供了有价值的参考[1]。在此背景下，医脉通特邀文章通讯作者，复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授，结合国内外研究进展、药物所致ILD管理现状及管理经验，就ILD全程管理策略进行深入解读。未雨绸缪：ILD管理规范化仍有不足，全程管理策略助力实现患者“长治久安”药物引起的ILD是抗肿瘤药物临床应用中常见的肺部不良反应之一，不同类型抗肿瘤药物相关ILD的发生率有所差异，其整体发生率为0.4%-54.0%，ADC类药物的ILD发生率约为1.9%-15.8%[2]。T-DXd是靶向HER2的ADC，凭借其出色疗效和良好安全性而受到广泛关注。在乳腺癌领域，DESTINY-Breast03、04研究提示，T-DXd可为HER2阳性或HER2低表达的晚期乳腺癌带来无进展生存和总生存的显著改善[3,4]。在其它实体瘤中，Ⅱ期的DESTINY-Gastric06、DESTINY-Lung02和DESTINY-Lung05研究显示，T-DXd同样可为HER2阳性晚期胃癌和HER2突变的晚期非小细胞肺癌患者带来了具有临床意义且持久的缓解[5-7]。基于以上研究，目前T-DXd已在国内外获批多项适应证，并且其在乳腺癌领域的适应证均已纳入医保。在一系列临床研究中，T-DXd显示出总体可管理、可耐受的安全性特征，其中也包括ILD[3-7]。相关研究提示，T-DXd治疗过程中虽有一定的ILD发生率，但多以1-2级的轻症为主虽然T-DXd治疗过程中ILD发生率并不高，但仍需对其保持警惕。ILD不仅影响患者的肺功能，也关系到肿瘤治疗的效果，因此科学、规范的管理对抗肿瘤治疗来说至关重要[2]。随着DESTINY系列研究中ILD管理指导原则的发布与更新，ILD管理规范化水平较前明显提升，如DESTINY-Breast03研究中并无4-5级ILD发生，3级ILD发生率也＜1%[1,9-13]。这提示，在T-DXd等抗肿瘤药物治疗过程中，实施严格的风险管理措施可降低严重ILD的发生风险，有利于患者长期维持治疗[1]然而，药物所致ILD症状表现各异，缺乏特异性的诊断方法，临床中误诊和漏诊时有发生；并且目前国内部分临床医生可能存在ILD诊疗、管理经验不足的情况，往往会造成患者错失最佳干预时间、ILD难治、激素暴露量过多、后续治疗受限等不良后果[2,8]。而建立、优化、推广全程管理策略是提升ILD管理规范化水平，减少严重ILD事件发生，实现患者“长治久安”的关键。步步为营：ILD全程管理策略，治疗前-中-后管理全覆盖
为进一步使管理策略更规范、科学、贴合临床实践，《德曲妥珠单抗所致间质性肺病全程管理策略》结合最新研究数据及既往Tarantino教授等总结的ILD“5S”管理原则，全面阐述T-DXd治疗前-中-后的全程管理策略，为T-DXd的临床用药提供参考。
其中Synergy（协作）即MDT模式贯穿全程管理策略，Screen（筛查）、Scan（扫描）、Suspend treatment（暂停治疗）和Steroids（肾上腺皮质激素）则分别融合到治疗前管理、治疗中管理和治疗中断后管理中。
治疗前管理（患者筛查和患者教育）
在开始T-DXd治疗之前，医生应结合病史、查体、影像学检查结果等排查ILD高危因素（详见图1），以评估患者是否可接受T-DXd治疗。需要特别留意的是，即便患者存在ILD危险因素，一般情况下也不排除其接受T-DXd治疗的可能性，不过在T-DXd治疗过程中需要更加密切地监测ILD的症状和相关指标。对于病情复杂的患者，临床可进行MDT会诊以评估治疗的获益/风险比。
在治疗前管理中，良好的患者教育也是ILD全程管理策略中的重点。在患者教育中，应注意帮助患者建立积极主动参与ILD管理的意识，并通过“医患共管”模式实现ILD的早期发现和及时干预。其中，ILD的症状/体征教育是实现早期发现和及时干预的关键，临床中应提醒患者需要注意的症状/体征包括，咳嗽、发热、呼吸困难、SpO2下降等。治疗中管理（ILD监测与诊断）
在T-DXd治疗期间，应定期对患者进行监测，包括询问、体格检查等。并且由于无症状者的存在，部分轻症ILD可能“难以量化”，因此在患者治疗过程中也应定期监测HRCT、SpO2等，以便早期发现。目前推荐的HRCT监测频率为6-12周，高危患者可酌情增加监测频率。根据临床经验，当患者出现新发或加重的症状（如咳嗽、发热、呼吸困难等）和/或影像学表现时，均应考虑疑似ILD并立即暂停用药。由于药物所致ILD属于排除性诊断且易漏诊、误诊，因此在怀疑ILD时，除常规询问症状、病史以及进行体格检查和影像学检查外，也可利用实验室检查、肺功能检测、支气管镜检查伴支气管肺泡灌洗等辅助诊断和鉴别诊断。同时，临床上也可考虑组建MDT团队，通过邀请感染、呼吸、病理等科室专家会诊，以排除其它疾病，使ILD可得到早期快速诊断和及时处理。
治疗中断后管理（ILD分级管理和中断后再治疗）
对于已经确诊为ILD的患者，临床医生可根据CTCAE 5.0分级标准分级，并进行分级管理（详见图1），其常规管理手段包括停药、激素治疗和对症支持治疗。而对于治疗难度较高或恶化风险较大的ILD患者，临床中应积极开展MDT会诊，以避免延误最佳治疗时机。
停药：任何级别ILD均需要暂时中断T-DXd的治疗，根据目前指南/共识推荐，≥2级ILD需要永久停止T-DXd治疗[1,14,15]。
激素治疗：有临床症状的患者（≥2级）需立即开始激素治疗，重度症状及以上者（≥3级）需要给予大剂量的激素治疗；而无临床症状（1级）患者可根据其是否存在高危因素或HRCT异常情况酌情考虑是否给予激素治疗[1]。
对症支持治疗：根据患者临床表现、是否合并感染等对症给予吸氧、抗生素治疗等管理措施。其中3级ILD患者推荐住院进行吸氧治疗，而4级患者必须采用机械通气等补氧措施[1]。
其它措施：由于≥2级ILD患者均需使用激素治疗，因此应注意在长期使用泼尼松等激素治疗时可补充钙和维生素D、使用质子泵抑制剂和抗高血糖药等；并且对于预计接受泼尼松≥20mg/d治疗≥1个月的患者，临床也应注意预防肺孢子菌肺炎的发生[1]。而当患者对激素治疗不敏感时，临床或可尝试使用免疫抑制剂、抗纤维化治疗、拮抗剂等[1]。
此外，近年来对于发生ILD的肿瘤患者治疗中断后再治疗的研究也受到广泛关注。目前“1级ILD患者在影像学完全缓解后可重启T-DXd治疗”已受到广泛认可[1,14,15]。临床中也非常期待未来可有更多大型的临床研究和真实世界研究，为T-DXd再治疗提供更多循证证据和参考依据。图1 ILD全程管理策略
守正创新：从机制探索到临床转化，助力构建全程管理新范式
T-DXd作为ADC领域的代表性药物，正引领着乳腺癌等恶性肿瘤的治疗新时代。随着ADC的不断涌现和研究的深入，这类被誉为“魔法子弹”的药物已逐步迈入临床应用阶段，为众多患者带来曙光。当然除疗效外，ADC的安全性管理一直是领域学者共同关注的话题。在ADC应用逐渐广泛的今天，如何优化管理策略以确保患者治疗获益最大化，已成为临床必须应对的挑战。
目前来看，ILD风险需全程管控，无论是“5S”原则，还是全程管理策略都为ILD的早期识别、及时诊断和妥善管理提供了有价值的参考。不过药物治疗相关ILD的发病机制尚不明确、临床表现无特异性、无特效药物。由此可见，ILD管理策略还有较大提升空间，未来可进一步在机制探索的基础上，通过预测标志物筛选（KL-6辅助诊断）、AI辅助影像诊断（AI自动化诊断）、动态指标监测（便携设备监测SpO2）等构建ILD预警体系、研发新型ILD治疗药物，并基于中国真实世界证据建立全程管理策略新标准。相信未来随着对疾病认识的加深及更多大型真实世界研究的开展，ILD全程管理策略将得到进一步优化，为临床医生提供更为有力的决策支持，并帮助更多癌症患者实现“活得更长，活得更好”的目标。
本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考
审批号：CN-156454
有效期：2026年3月19日
专家简介
胡夕春 教授
主任医师，教授，博士研究生导师
复旦大学附属肿瘤医院大内科首席专家
复旦大学附属肿瘤医院福建医院（福建省肿瘤医院）大内科主任
欧洲临床肿瘤学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）乳腺癌Faculty Member
国际ABC5-7 Panelist
中华医学会肿瘤学分会肿瘤内科专家委员会副主任委员
国家食品药品监督管理总局审评中心审评专家
主编《肿瘤内科方案的药物不良反应及对策》和《肿瘤科常见诊疗问题问答—胡夕春医师查房实录》等专著
参考文献（向上滑动查看）：
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撰写：River
审校：Kelsey
排版：Babel
执行：Uni
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来源：医脉通肿瘤科
