摘要：对男性进行前列腺特异性抗原（PSA）筛查，目的是降低前列腺癌的死亡率，但相关研究结论并不一致。而欧盟近期计划进行前列腺癌筛查，因而需要进一步了解当前的前列腺癌发病率和死亡率。一项针对欧洲26个国家的研究发现，过去几十年的前列腺癌发病率存在显著差异，与PSA检测
编者按：对男性进行前列腺特异性抗原（PSA）筛查，目的是降低前列腺癌的死亡率，但相关研究结论并不一致。而欧盟近期计划进行前列腺癌筛查，因而需要进一步了解当前的前列腺癌发病率和死亡率。一项针对欧洲26个国家的研究发现，过去几十年的前列腺癌发病率存在显著差异，与PSA检测时间变化一致；虽然部分国家的发病率开始下降，但新发病率仍然居高不下，甚至近5年的发病率再次上升；但研究期间的死亡率远低于发病率，而且多数国家呈稳步下降趋势。本刊特别整理，以期为我国临床实践提供相关参考。
研究背景
前列腺癌是最常见的男性恶性肿瘤之一，而前列腺特异性抗原（PSA）筛查，则旨在降低前列腺癌死亡率。但目前的筛查研究结果未能达成一致，同时PSA筛查可能会导致过度诊断，带来过度治疗和生活质量降低风险。因而，几乎所有欧洲国家的PSA检测均由患者和医生共同决定。
近期欧盟抗癌计划（EU Beating Cancer Plan）发布了相关建议，其中包括逐步、有计划地实施70岁以下男性的前列腺癌筛查。考虑到PSA机会性检查广泛存在于欧洲，因而评估其对整体人群的前列腺癌发病率和死亡率的影响非常重要。同时，在可能使用新筛查方案之前，需要进一步了解国家层面的基线数据和前列腺癌疾病趋势。因此，这项研究分析了26个欧洲国家的前列腺癌流行病学特征、发病率、死亡率和PSA时间变化，以评估前列腺癌筛查的影响。
研究结果
前列腺癌发病率和死亡率变化
几乎所有国家的发病率都在增加，但各国的增长速度差异较大。其中，北欧、法国和波罗的海国家的发病率增幅最高，尤其立陶宛在2007年的发病率达到435例/100,000名男性的峰值。对于部分国家（法国、瑞士、意大利和立陶宛），发病率呈抛物线上升趋势，在2000年代中期达到顶峰，随后下降，而其他国家（丹麦、瑞典、挪威、爱尔兰、西班牙和斯洛文尼亚）的发病率则保持稳定。但最近五年（2013-2017年），部分国家的发病率有所上升。相比之下，大多数国家的死亡率在21世纪初有所下降，但波罗的海国家和东欧国家除外（例如爱沙尼亚、拉脱维亚、白俄罗斯、保加利亚、波兰和乌克兰），这些国家的死亡率从之前的低位出现了明显的上升趋势。
前列腺癌发病率和死亡率的趋势可分为三种模式。第一种模式，近半数国家的发病率呈上升趋势（一般从20世纪90年代初到21世纪末），随后呈稳定或下降趋势，相应的死亡率也呈下降趋势（如北欧国家、法国、瑞士和意大利）。第二种模式，整个研究期间的发病率呈上升趋势，同时死亡率呈下降趋势，如英国（英格兰、威尔士和苏格兰）和捷克共和国。第二种模式，其余国家尤其是东欧和波罗的海国家（包括克罗地亚、爱沙尼亚、拉脱维亚、白俄罗斯、乌克兰、波兰、斯洛伐克和保加利亚），前列腺癌发病率上升，死亡率稳定或上升。
发病率和死亡率的空间和时间变化
总体而言，前列腺癌发病率在研究期间呈上升趋势，但不同国家和不同时期的增加速度和发病率峰值各不相同。最低发病率出现在1980年研究期开始时（从白俄罗斯的17.6例/100,000人到瑞典的109.4例/100,000人），然后大幅增加，至2005年左右（从乌克兰的46.0例/100,000人到法国的335.6例/100,000人），此后有所收窄（从乌克兰的62.7例/100,000人到立陶宛的299.3例/100,000人），直到2012年左右。各国最高与最低发病率之间的差异从1985年的89.6例/100,000人到2007年的385.8例/100,000人不等。
与发病率相比，死亡率则较低，并且大多数国家的死亡率都有所下降，从1981年的12例/100,000人死亡（乌克兰和白俄罗斯）到2006年的53例/100,000人死亡（拉脱维亚）。考虑到国家和研究时间等因素，前列腺癌发病率增加了20倍，而死亡率仅增加了5倍。各国最高和最低死亡率之间的差异从1983年的23.7例/100,000人到2006年的35.6例/100,000人不等。
发病率和死亡率之间的差异
过去二十年间，所有国家的发病率和死亡率间的差异都在进一步增大。1998-2002年期间，大多数国家的发病率和死亡率之间的标准化比率约为2~4，但几个中欧国家（德国、奥地利、法国、瑞士、意大利和西班牙）的发病率与死亡率的标准化比率更高（5~7）。与1998-2012年相比，2013-2017年的标准化比率几乎翻了一番，除克罗地亚、拉脱维亚和东欧的几个国家外，几乎所有国家的标准化比率都超过了5。2013-2017年，爱尔兰、法国、意大利和西班牙的标准化比率较高（>10）。
前列腺癌患者的年龄特异性发病率和死亡率
患者的年龄特异性发病率发生了显著变化，但年龄特异性死亡率没有变化。年龄特异性发病率在1998-2017年期间呈倒U形，在70岁左右达到峰值，如法国、瑞典、丹麦、挪威、爱尔兰、爱沙尼亚、立陶宛、斯洛文尼亚和捷克共和国。中欧国家相应的年龄相关曲线在2003-2007年左右达到峰值后，于2008-2012年下降，尽管该地区部分国家在最近五年（2013-2017年）出现增长。相比之下，年龄特异性死亡率率随时间保持相对稳定，所有欧洲国家的死亡率均随年龄增长而持续增长。
讨论
研究发现，过去几十年来欧洲各地前列腺癌发病率总体均呈现上升趋势，但也存在明显差异，在2000-2010年左右达到最大，此后部分国家的发病率下降，而在部分国家最近几年甚至有所上升。前列腺癌发病率的时间变化与PSA检测的国家差异相关。相比之下，死亡率要低得多，而且相比于发病率的变化较小。欧洲的前列腺癌死亡率普遍呈现均匀下降趋势，尽管下降幅度不如发病率的上升幅度明显，但波罗的海国家和东欧国家的死亡率趋势保持相对平稳。
研究表明，PSA检测的实施和采用对新诊断前列腺癌患者的数量和发病率具有重要影响。普遍认为，美国发病率的大幅上升（始于1970年代，在2000年左右达到峰值）和随后的下降是由于最初经尿道前列腺切除术的使用增加（自1970年代起）以及之后的PSA检测使用（自1980年代中期起）；而随后下降的部分原因是美国预防服务工作组提出了阻止上述做法的建议。美国的死亡率从1990年代中期开始下降，随后保持了一段稳定期，可归因于PSA检测的使用及晚期前列腺癌治疗突破。欧洲前列腺癌的模式似乎与美国早期的观察结果相符，表明PSA检测和改善治疗结局可能是变化原因之一。
统一PSA检测及标准，或许有助于进一步理解欧洲的前列腺癌发病率和死亡率。此外，年龄特异性发病率的变化表明，欧洲的发病高峰年龄逐渐降低，并且越来越类似于倒U形。
研究结果表明，与随机筛查试验结果相比，不受监管的PSA检查以及PSA机会性检查似乎与过度诊断一致。基于PSA筛查试验报告的发病率增加了1.4倍或更小，而大多数欧洲国家的发病率从1990年到2017年增加了一倍以上（有些国家甚至增加了8倍，例如立陶宛）。前列腺癌早期发现的价值已引起广泛争论，然而目前仍不清楚应如何实施共同决策。PSA筛查在老年男性和社会经济地位较高的男性中的比例过高，从而可能增加过度诊断风险并加剧社会不平等。因而，通过实施系统设计、基于风险的国家前列腺癌筛查计划，或可改善上述现状。
结论
总体而言，研究结果表明，欧洲国家前列腺癌发病率趋势存在巨大差异，而死亡率的下降趋势则趋于一致，这种差异与欧洲各地PSA检测存在较大差异相一致。多数国家目前前列腺癌的高发病率可能是由于不受监管和机会性PSA检查而被放大，并可能会过度诊断。欧盟则将前列腺癌作为公共卫生优先事项并支持前列腺癌筛查，进一步强调了上述研究结果的重要性。因而，应仔细监测和评估包括过度诊断在内的风险与收益，从而为未来的全民前列腺癌筛查制定提供指导。
▌参考文献：
Vaccarella S, Li M, Bray F, et al. Prostate cancer incidence and mortality in Europe and implications for screening activities: population based study[J]. bmj, 2024, 386.
来源：肿瘤瞭望
