摘要：幽门螺杆菌是一种革兰阴性厌氧菌，定植于人体胃窦部，是慢性胃炎、胃肠部溃疡等消化系统疾病的主要原因，也是胃癌发展最明确、最可控的危险因素。有效治疗幽门螺杆菌感染成了急需解决的问题。
幽门螺杆菌是一种革兰阴性厌氧菌，定植于人体胃窦部，是慢性胃炎、胃肠部溃疡等消化系统疾病的主要原因，也是胃癌发展最明确、最可控的危险因素。有效治疗幽门螺杆菌感染成了急需解决的问题。
一、首次治疗方案
1、铋剂四联方案
铋剂四联方案因高效、安全且能提高耐药菌株的根除率，被国内外共识推荐为根除Hp的一线治疗方案，尤其是在高耐药地区。
铋剂四联方案由质子泵抑制剂（PPI）/钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）+铋剂+ 2 种抗生素组成，推荐疗程为 14 天。若当地 Hp 耐药率低、治疗有效率 > 90%，可缩短疗程至10天。
推荐的抗生素组合见下表：
表1 铋剂四联方案中推荐的抗生素组合[1]
注：铋剂四联方案中标准剂量质子泵抑制剂包括奥美拉唑 20 mg、艾司奥美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑40 mg、艾普拉唑 5 mg，餐前0.5 h 口服。钾离子竞争性酸阻滞剂用法为伏诺拉生 20 mg、2 次/d。铋剂：不同药物的用法略有区别，如枸橼酸铋钾 220 mg、2次/d，餐前0.5 h 口服。推荐疗程为 14 天
2、高剂量双联方案
高剂量双联方案指含双倍剂量 PPI 和每日 ≥ 3.0 g（分 3 次或以上给药，如1.0g/次、3次/d或0.75g /次、4次/d）阿莫西林的方案，疗程为 14 天。例如：阿莫西林 0.75 g、4 次/d，雷贝拉唑 10 mg、4 次/d；或者阿莫西林 1.0g/次、3次/d，艾司奥美拉唑 40 mg/次、2次/d。
大量研究证实，该方案具有高安全性、高有效性、高依从性、低成本的特点，与铋剂四联方案相比疗效相当。《2022中国幽门螺杆菌感染诊治指南》推将其与铋剂四联方案并列，作为初次和再次治疗的可选方案。
二、根除失败后的补救治疗
初次Hp根除治疗失败后，可在其余根除方案中选用一种补救治疗。方案的选择应基于患者的既往治疗史、抗生素耐药情况以及个体差异等因素。一般情况下，应避免使用一线治疗中已用过的抗生素，或根据药敏试验结果选择敏感抗生素。
既往 Hp 根除治疗中使用的易产生继发耐药的抗菌药物如左氧氟沙星、克拉霉素不建议再重复使用，甲硝唑如需重复使用应优化剂量至1600mg/d，且优化剂量应用后不再重复使用。
初次治疗和补救治疗的间隔越长，则根除率越高，6～12个月的间隔后治疗根除率高于间隔时间小于3个月者，因此推荐补救治疗间隔≥6个月为宜。
三、特殊人群的治疗方案
1. 青霉素过敏者
对青霉素过敏的Hp感染者，建议选用含四环素、甲硝唑的铋剂四联方案（PPI + 铋剂 + 甲硝唑 + 四环素），或头孢呋辛代替阿莫西林的铋剂四联方案（PPI + 铋剂 + 头孢呋辛 + 左氧氟沙星）。
建议克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑两两组合的铋剂四联方案时增加甲硝唑的剂量和频次，使用全剂量（1600mg/d）的甲硝唑。
表2 青霉素过敏 Hp 感染的铋剂四联方案中推荐的抗菌药物组合[1]
2. 儿童患者
儿童的治疗方案需根据耐药率和个体情况调整：
克拉霉素耐药率较低（
克拉霉素耐药率较高（>20%）的地区，推荐含铋剂的三联疗法法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）或序贯疗法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）为一线疗法。
3. 老年患者
老年人群慢性胃炎、长期服用阿司匹林或非甾体抗炎药的比例较高，根除Hp可获得明显收益。
铋剂四联疗法仍是首选治疗方案，但抗生素的剂量可根据患者的具体情况适当调整。同时，由于老年人群合并慢性肾病和慢性疾病的比例较高，治疗过程中应加强对不良反应的监测，及时处理。
四、难治性幽门螺杆菌感染的治疗
难治性Hp感染是指至少连续2次规范的根除治疗依然未获得成功根除的情况。
对于难治性Hp感染，建议使用铋剂四联方案进行经验性根除治疗。抗生素组合选择耐药率低的四环素、呋喃唑酮和阿莫西林方案组合，并尽量避免重复使用以前用过的抗生素。有条件的情况下可进行细菌培养和药敏试验指导下的个体化治疗。
表3 难治性幽门螺杆菌感染的铋剂四联方案中推荐的抗生素组合[1]
同时，建议进行CYP2C19基因多态性检测，选用作用较强的PPI；若未进行基因检测，也可增加PPI剂量或选择P-CAB（如伏诺拉生）替代PPI。
此外，在治疗方案中加入益生菌，可以减少患者不良反应，尤其是腹泻的发生率，从而提高患者对治疗的依从性，降低治疗失败的风险。
参考文献：
[1]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南 [J] . 中华消化杂志, 2022, 42(11) : 745-756.
[2]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等. 幽门螺杆菌感染基层诊疗指南（2019年）.中华全科医师杂志,2020，19(05) : 397-402.
[3]中国中医药研究促进会消化整合医学分会.成人幽门螺杆菌引起的胃炎中西医协作诊疗专家共识（2020，北京）[J].中医杂志.2020.61（22）：2016-2024.
[4]祝荫, 吕农华. 儿童和老年人群的幽门螺杆菌治疗 [J] . 中华消化杂志, 2022, 42(11) : 729-732.
[5]儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识[J].中华儿科杂志,2015,53(7):496-498.
[6]谢川,吕农华.难治性幽门螺杆菌感染，难在哪里？[J].中国实用内科杂志,2023,43(04):269-271.
来源：胃肠病科普
