摘要：2024年11月25日，第十九期《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》如期以线上会议的形式与大家见面。本期会议聚焦于HER2低表达乳腺癌的后线治疗方案，汇聚了众多领域的专家，旨在通过多学科的视角，深入探讨这一复杂且具有挑战性的临床问题。随着乳腺癌治疗的不断进步
*仅供医学专业人士阅读参考汇聚多方智慧，共探HER2低表达乳腺癌后线治疗精准策略思考。
2024年11月25日，第十九期《大咖风范 乳腺癌多学科诊疗交互栏目》如期以线上会议的形式与大家见面。本期会议聚焦于HER2低表达乳腺癌的后线治疗方案，汇聚了众多领域的专家，旨在通过多学科的视角，深入探讨这一复杂且具有挑战性的临床问题。随着乳腺癌治疗的不断进步，HER2低表达型乳腺癌的管理策略也在不断演变，如何为患者制定个体化的后线治疗方案成为了临床实践中的重要议题。本次会议特邀复旦大学附属肿瘤医院和海军军医大学附属长海医院乳腺癌多学科诊疗（MDT）团队，围绕一例HER2低表达晚期乳腺癌多线进展病例，分享最新的研究成果和临床经验，共同探讨诊疗策略，旨在增进学术交流，提升乳腺癌MDT规范化、个体化诊疗水平，推动乳腺癌精准诊疗的进一步发展。会议伊始，大会主席复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授作了开场致辞，并介绍了与会专家。
图1 复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授致辞
图2 复旦大学附属肿瘤医院乳腺癌MDT团队成员
图3 海军军医大学附属长海医院乳腺癌MDT团队成员HER2低表达晚期乳腺癌多线进展案例分享
病例分享环节由海军军医大学附属长海医院盛湲教授主持，海军军医大学附属长海医院吴颖教授分享了一例HER2低表达晚期乳腺癌的经典疑难病例，深入分享了病例的全程管理经验与临床用药思考。
图4 海军军医大学附属长海医院盛湲教授主持
图5 海军军医大学附属长海医院吴颖教授分享病例患者为38岁女性。2014年12月1日，患者在外院接受右乳癌保乳根治术，术后病理诊断为右乳浸润性导管癌（IDC），组织学III级，肿块大小为2.2*1.5*1.5cm。免疫组化结果显示ER+（70%）、PR+（90%）、HER2（1+），Ki-67为50%。FISH检测结果提示HER2基因扩增，且腋窝淋巴结有转移（1/16）。术后，患者接受了6次TEC方案化疗、三苯氧胺联合OFS内分泌治疗、放疗以及14次曲妥珠单抗靶向治疗。2017年1月，患者因右乳肿块复发，行右乳全切术（保留乳头乳晕），术后病理确认IDC复发，组织学II-III级。免疫组化显示ER+（20%）、PR+（5%）、HER2（1+）、Ki-67（20%）。患者继续口服三苯氧胺和OFS治疗，未行其他治疗。2020年6月，患者再次接受右乳头乳晕切除术，术后病理结果为IDC，ER、PR均为阴性，HER2（1+），Ki-67（25%），FISH检测未见HER2扩增，随后接受了6周期白蛋白结合型紫杉醇（ABX）化疗及6个月的卡培他滨治疗。2021年8月，患者发现肺转移，肺结节穿刺活检病理结果为转移性乳腺癌，ER+、PR-、HER2（2+），Ki-67（40%），FISH检测未见HER2扩增。患者接受了晚期一线治疗方案：阿贝西利联合氟维司群及OFS。2023年2月，CT复查显示双肺转移瘤略增大、增多，患者接受了二线治疗：哌柏西利联合氟维司群及OFS。2023年6月，MRI增强扫描提示肝转移瘤，患者进入三线治疗，使用达尔西利联合氟维司群及OFS。2023年8月，胸部增强CT显示双肺多发转移瘤，肝脏MRI增强扫描发现肝转移瘤增大，头颅MRI增强扫描提示颅内多发转移。患者进入四线治疗方案，使用德曲妥珠单抗（T-DXd，300mg，q3w），维持至2024年6月，共计12次治疗。疗效评估显示，三线治疗的无进展生存期（PFS）为2个月，四线治疗PFS为10个月。2024年6月，治疗方案更改为T-DXd联合奥拉帕利。病例MDT讨论
病例讨论环节由复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持，两大MDT团队对于该病例的诊疗过程以及相关治疗方案选择进行了深入探讨。
图6 复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授主持首先，复旦大学肿瘤医院于宝华教授在讨论中特别指出了该晚期乳腺癌患者HER2状态的复杂性，其中最引人注目的是患者最初HER2免疫组化结果为1+，而FISH检测却显示HER2基因扩增，但在后续检查中HER2免疫组化多次结果维持在1+或2+，FISH检测均为阴性。这种情况在临床上极为罕见，可能指向HER2低扩增状态，其可重复性较低，导致不一致率超过60%。于教授强调，这种低扩增状态的患者从HER2靶向药物治疗中获益的可能性远低于真正的HER2高扩增患者，这一发现对于患者的治疗策略选择具有重要意义。
图7 复旦大学附属肿瘤医院于宝华教授分享随后，针对乳腺癌晚期复发后再次应用保留乳头乳晕手术的适应证和限制条件，吴凯男教授针对以上病例进行了分享。吴凯南教授提到，面对短时间内复发的患者，他们在第二次手术时对于是否进行保乳手术持谨慎态度。吴教授强调了在乳腺癌手术决策中两个关键考量点：术后美观效果以及确保切除范围达到阴性边缘。在该患者的保乳手术中，手术团队特别关注了深部组织的病理解剖，以确保切除的彻底性。总之，在年轻乳腺癌患者的治疗决策中，需要综合考虑多种因素以优化治疗结果。
图8 海军军医大学附属长海医院吴凯男教授分享黄亮教授就上述话题作了补充。黄亮教授指出，尽管患者可能倾向于为了美学效果而再次选择保乳，但复旦大学乳腺癌诊疗中心对于此类情况的再次保乳比率较低，更倾向于推荐乳房切除，并在后期疾病稳定时进行重建。黄教授提到，再次保乳的条件非常严格，需要评估多种因素及复发风险后谨慎考虑。在临床工作中，对于切除后不进行重建而保留乳头乳晕的患者，应充分告知其相关风险，并在决策时考虑患者的未来重建需求。此外，对于病例中患者一线治疗CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）联合内分泌治疗的疗效，黄亮教授指出，患者在内分泌治疗期间首次复发转移，PFS仅为18个月，远低于预期的28个月以上，提示了患者可能存在的耐药性问题。在二线治疗中，阿贝西利的使用效果与MONARCH 2研究中的数据相仿，中位PFS大约在17-18个月，进一步证实了患者的耐药性。
图9 复旦大学附属肿瘤医院黄亮教授分享随后，关于一线CDK4/6i耐药导致治疗失败后的乳腺癌患者管理策略，张文娟教授就复旦大学附属肿瘤医院的相关经验进行了分享，并介绍了post-CDK4/6i平台的进展与应用。基于复旦SNF分型可将患者分为四种类型：SNF1型为内分泌敏感型，建议加强内分泌治疗并寻找如TPC联合PI3K通路抑制剂或抗体偶联药物（ADC）联合PAM通路抑制剂的联合治疗方案；SNF2型患者对内分泌治疗不敏感，因此推荐采用化疗、免疫治疗和小分子抗血管治疗的组合，早期临床研究已显示其优效性；SNF3型患者具有高同源重组修复缺陷，可能从PARP抑制剂中获益，尤其是与CDK4/6i或小分子抗血管药物联合治疗；SNF4型患者对阿帕替尼敏感，治疗方案包括RTK通路激活等，前期临床研究中相关联合治疗方案显示出良好的客观缓解率（ORR）和PFS结果，未来还将探索ADC联合治疗的可能性。
图9 复旦大学附属肿瘤医院张文娟教授分享范蕾教授就上述话题进行了进一步补充，再次强调了对内分泌治疗耐药的乳腺癌患者进行精准分型的重要性。对于可能属于SNF4或SNF3型的耐药患者，治疗方案可能需要包括RTK抑制剂或PARP抑制剂的联合使用。对于SNF1型患者，如果他们对CDK4/6i敏感，且之前的无病生存期(DFS)或PFS较长，再次使用CDK4/6i或更换内分泌治疗方案是合理的。此外，由于免疫治疗在晚期乳腺癌中的地位尚不明确，其效果难以预测，因此可能需要根据PFS或DFS来评估患者对治疗方案的敏感性，并据此调整治疗策略。
图10 复旦大学附属肿瘤医院范蕾教授分享针对病例中的影像学检查结果，尤超教授对患者的转移情况提供了专业的影像学解读。尤超教授指出，与2023年8月相比，2024年3月和6月的影像资料显示患者头颅转移病灶有所变化，双侧顶叶的多发环形强化病灶有所缩小，但左侧顶叶的单发病灶略有增大，可能属于稳定病灶（SD），具体进展仍需进一步测量病灶大小以确定。此外，头颅影像还显示顶叶周围新发水肿带，相较于2024年3月有所增加。此外，对于肺转移和肝转移，观察到与之前相比有明显好转，2024年6月的肝脏MRI未见明显异常强化，表明肝转移病灶退缩。
图11 复旦大学附属肿瘤医院尤超教授分享除了药物治疗之外，放射治疗是晚期乳腺癌脑转移患者全程规范诊疗不可避免需要考虑的缩瘤手段。马金利教授指出，放疗的决策应基于患者的症状、转移灶的数目和大小。对于有较大转移灶或明显症状的患者，手术可能是一种选择，术后应根据脑MRI检查结果决定是否进行立体定向放疗。对于转移灶数目在4个以内且无明显症状的患者，立体定向放疗是首选，而转移灶超过10个时，全脑放疗成为必要。马教授还提到了全脑放疗的技术进展，包括保护海马体的放疗技术，以及不同的剂量分割方案。此外，螺旋断层放射治疗（TOMO）虽费用较高，但对于有商业保险的患者是一个良好选项。此外，马教授讨论了系统治疗对放疗的影响，认为在放疗的同时使用大分子或小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）是安全的，并可能提高局部控制率。对于无症状的活动性脑转移患者，尤其是HER2过表达患者，建议适当延迟全脑放疗，优先考虑系统治疗药物以减少对认知功能的影响。
图12 复旦大学附属肿瘤医院马金利教授分享会议总结
在会议最后，大会主席邵志敏教授对病例及讨论内容作了总结，深入剖析了保乳手术后复发乳腺癌患者的治疗策略，指出必须依据临床研究成果，细致考量复发时间、切缘、肿瘤大小及后续风险等因素。邵教授提出，在CDK4/6i治疗后应考虑多样化路径，包括重新使用CDK4/6i或化疗，同时强调了精准分型在个性化治疗中的重要性。他指出，评估疾病进展时需采用客观标准，并在区分靶病灶与非靶病灶时保持细致。邵教授还提醒，在超适应证应用药物时应谨慎，考虑患者实际情况。总之，本次病例分享及讨论为复发乳腺癌的综合管理提供了重要见解，提升了对治疗决策中多因素考量的认识，并强调了寻求平衡与精准的重要性。* 此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点
来源：医学界肿瘤频道
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