摘要：对于伴有孤立性肺静脉病变的症状性房颤患者，消融策略各不相同，且这些策略对心律失常复发的影响仍不明确。近期，Circulation杂志在线发表了一项德国研究，旨在比较低电压区消融与左心耳隔离（LAAI）这两种当代消融策略对于已持久隔离肺静脉但仍存在房颤复发的患者
对于伴有孤立性肺静脉病变的症状性房颤患者，消融策略各不相同，且这些策略对心律失常复发的影响仍不明确。近期，Circulation杂志在线发表了一项德国研究，旨在比较低电压区消融与左心耳隔离（LAAI）这两种当代消融策略对于已持久隔离肺静脉但仍存在房颤复发的患者疗效。
研究背景
既往多项研究报道，已隔离的左心耳血栓形成风险增加，与之相关的是高栓塞性卒中发生率，而左心耳封堵术（LAAC）可降低这一风险。前瞻性、随机、多中心ASTRO AF研究（房颤复发患者重复消融策略研究）旨在比较这组患者中两种消融策略的效果。
研究方法
在7个研究中心，将已持久隔离肺静脉但仍存在房颤的患者随机分配至使用三维标测和灌注射频消融进行低电压区消融（A组）或使用冷冻球囊进行LAAI并随后分期进行LAAC术（B组）。主要终点是首次消融后91~365天内无房性心动过速。安全性终点定义为围手术期并发症的发生率，如需要干预的重大出血、膈神经麻痹、心包填塞、血栓栓塞事件、心房-食管瘘或死亡。研究旨在验证LAAI相较于低电压区消融的优越性。
研究结果
纳入患者中40%为女性；平均年龄68.8岁；阵发性房颤患者占32%，持续性房颤患者占68%。患者被随机分配至低电压区消融组（79例）或冷冻球囊引导下的LAAI组（82例）。在计划的中期分析后，由于无效，于2023年1月10日停止入组。在LAAI组中，82个左心耳中有77个成功隔离，其中57例患者随后接受了LAAC术。中位随访时间为367天。A组和B组无房性心动过速的Kaplan-Meier点估计值分别为51.7%（95%CI：40.9%~65.4%）和55.5%（95%CI：44.4%~69.2%；P=0.8069）。更具体地，A组和B组房颤复发的点估计率分别为38.8%（95%CI：25.2%~49.9%）和41.9%（95%CI：28.3%~53.0%；P=0.50），房颤复发率分别为15.8%（95%CI：6.8%~24.0%）和7.0%（95%CI：0.9%~12.8%；P=0.11）。安全性方面，A组和B组分别有4例（5%）和11例（13.5%）患者出现与手术相关的并发症（P=0.10）。未报告与消融相关的死亡。A组和B组分别有2例（2.5%）和4例患者（4.9%）出现心包积液（P=0.68）。A组中仅有1例心包积液需要剑突下引流，但B组中所有4例心包积液患者均接受了该治疗，且所有心包积液均发生在消融手术期间。
图1. A组
图2. B组研究流程
图3. 主要终点的Kaplan-Meier分析
图4. 两组患者在研究期间的抗血栓治疗方法
讨论与结论
在本项前瞻性随机多中心试验中，与低电压区消融相比，使用冷冻球囊进行的LAAI并未提高已持久隔离肺静脉但仍存在房颤复发患者的无房速/房颤（AT/AF）复发生存率。这是首项在已证实存在肺静脉隔离的患者中开展的随机试验。由于中期分析后提前终止入组，因此需谨慎解读试验结果。
除主要结局指标外，还需强调以下几点：（1）大量筛选患者（45%）因左心房至肺静脉传导恢复而未接受随机分组；（2）冷冻球囊引导的LAAI及随后的LAAC策略与大量手术并发症相关，特别是心包积液。虽然额外使用心内超声心动图可能有助于减轻后者，但参与中心并未使用此方法。
电生理肺静脉隔离仍是房颤导管消融术中唯一公认无疑的手术终点。大多数评估重复房颤消融术中最佳策略的研究都纳入肺静脉再连接的患者。迄今为止，包括后壁隔离和左心房线性消融在内的所有其他经验性消融方案均未取得阳性结果。鉴于现代技术提高了持久性，肺静脉隔离以外的消融策略变得愈发重要。本研究比较了以低电压区作为房颤起始和持续潜在基质的个体化概念与经验性解剖方法。
总之，本研究并未证明在尽管已持久隔离肺静脉但仍存在房颤复发的患者中，冷冻球囊引导的LAAI相较于射频引导的低电压区消融具有优越性。在计划纳入的患者中有63%完成随机分组后，因无效而提前终止了本研究。
参考文献：Boris Schmidt et al. Ablation Strategies for Repeat Procedures in Atrial Fibrillation Recurrences Despite Durable Pulmonary Vein Isolation: The Prospective Randomized ASTRO AF Multicenter Trial.Circulation. 2024;150:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.069993
来源：国际循环一点号
