摘要：75岁的郭大爷（化名），右脸颊疼痛多年且逐渐加重，尤其是今年，已经痛得不能吃饭，今年就瘦了40多斤。用了三叉神经痛药物、中药、针灸治疗都止不住痛，一吃饭就痛，每天只能吃点软食。
75岁的郭大爷（化名），右脸颊疼痛多年且逐渐加重，尤其是今年，已经痛得不能吃饭，今年就瘦了40多斤。用了三叉神经痛药物、中药、针灸治疗都止不住痛，一吃饭就痛，每天只能吃点软食。
郭大爷去当地医院就诊，医生了解到他4年前有脑梗病史，2年前又有脑渗血病史，并长期服用药物控制，且目前存在口齿不清，右侧肢体肌力弱的情况，如果要手术全麻风险大，于是建议他到上级医院寻求进一步治疗。
经多方打听后，郭大爷的儿子了解到浙大邵逸夫医院疼痛科张伟波主任医师是这方面的专家，于是带父亲来到张伟波主任医师的门诊。
入院后医生为他进行了详细检查，并邀请神经内科、耳鼻咽喉头颈外科、牙科等多学科专科会诊讨论，考虑到郭大爷疼痛剧烈，目前无新发脑梗死，无明显手术禁忌，综合各方面情况，张伟波主任医师为他制定了手术方案——局麻下三叉神经半月节球囊压迫手术。术中患者生命体征平稳，手术顺利，术后右面部疼痛消失，疼痛评分（NRS）0分，无恶心、未呕吐，符合手术预期。
做完三叉神经球囊手术后，郭大爷终于摆脱了长期以来的疼痛困扰，他说手术当天的晚饭和术后第二天的早餐，是今年吃得最香的。手术后观察1天，他就顺利出院了。
最近，郭大爷来门诊复诊时开心地说，他目前无需用药，已完全无痛，现在吃得下饭了，体重也在慢慢增加，整个人状态好多了。
图源：图虫创意
三叉神经痛
trigeminal neuralgia, TN
三叉神经痛又被称为“天下第一痛”，这种疼痛虽不致命，但非常顽固，会频繁发作，是三叉神经一支或多支分布区域的发作性、短暂、剧烈疼痛，通常单侧发生，呈针刺样或电击样反复发作。
· 流行病学 ·
每年大约有12~29/10万人患有三叉神经痛。女性发病率（5.9/10万）略高于男性（3.4/10万）。三叉神经痛可在任何年龄首次出现，但90%以上病例发病年龄在40岁以后，高峰年龄在50～60岁之间。脸部的右侧比左侧受到的影响更大。
PART.01
为什么会得三叉神经痛？
trigeminal neuralgia
三叉神经痛主要分为原发性和继发性神经痛。
原发性三叉神经痛
原发性三叉神经痛的机制尚不清楚；经典三叉神经痛的主要假说是三叉神经根受到异常血管的压迫，导致三叉神经形态发生改变。这可能与三叉神经受压后脱髓鞘和髓鞘再生引起的异位冲动有关。
继发性三叉神经痛
继发性三叉神经痛是由可识别的疾病引起的，例如外伤、肿瘤、病毒和感染。
· 三叉神经痛的临床表现 ·
三叉神经痛的特点大多是慢性病程，逐渐恶化，可能有一段时间症状缓解。疼痛位于单侧三叉神经一根或多根分支的分布区。
疼痛的性质主要是电击或刀割的疼痛。其特点是阵发性发作和突然停止。持续时间一般为数秒至数分钟，间歇期无疼痛感。
咀嚼、刷牙和触摸都会引发疼痛。体检时，可以在疼痛区域引出“触发点”；触发点大多位于鼻子、上下嘴唇和牙龈旁边。
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PART.02
三叉神经痛如何诊断？
根据影像学检查
TN
头颅CT或MRI可判断是否存在由颅内病变引起的继发性三叉神经痛，如桥小脑角占位性病变。磁共振、血管造影有助于明确三叉神经根与周围血管的解剖关系。虽然不能作为原发性三叉神经痛的诊断依据，但可以帮助指导治疗计划的制定。
根据临床表现
TN
原发性三叉神经痛的诊断主要根据临床表现。参考国际头痛协会ICHD-3中三叉神经痛的以下诊断标准：
国际头痛协会ICHD-3
三叉神经痛诊断标准
①反复发作的单侧疼痛发生于三叉神经的一根或多根分支，不累及分布区以外的三叉神经，完全符合②、③的标准。
②疼痛满足以下所有特征：
•持续时间从零点几秒到两分钟不等；
•剧烈疼痛；
•疼痛的性质是闪电、电击、针刺或锐痛。
③对受影响一侧的无害刺激会引起疼痛。
④其他ICHD-3诊断无法为疼痛提供更好的解释。
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PART.03
三叉神经痛如何治疗？
药物治疗
一线选择卡马西平，其次是奥卡西平。为避免严重不良反应的风险，建议尽可能在用药前进行药物基因检测。如果患者不能耐受上述药物的副作用，可以使用其他药物，如普瑞巴林、加巴喷丁、苯妥英钠、丙戊酸钠等。如果疼痛持续存在，可以联合使用多种药物。
微创介入治疗
包括影像引导三叉神经分支阻滞或射频治疗、三叉神经半月神经节射频、化学损伤或经皮球囊压迫术（percutaneous balloon compression, PBC），其中PBC是应用最广泛、最有效的治疗方法。微创介入治疗技术操作简便、创伤小、成本低、可靠。主要并发症是感觉减退、角膜炎和咀嚼肌障碍。
经皮球囊压迫术（PBC）
三叉神经半月神经节PBC是指通过将球囊放入梅克尔腔内，并向球囊内注入造影剂，机械压迫半月板来治疗三叉神经痛。目前，PBC的治疗机制尚不清楚。近年来，由于该技术安全有效，被广泛应用于原发性三叉神经痛的治疗，据报道术后5年有效率80%，10年有效率70%。
哪些患者适合做PBC？
临床实践表明，PBC适应症广泛，尤其适用于疼痛累及三叉神经第一支的患者。由于PBC选择性地作用于大、中型有髓神经纤维，因此可以减少支配角膜反射的神经（小有髓神经纤维）的损伤。
具体包括：
①原发性三叉神经痛累及单个或多个分支，尤其是第一分支内的患者；
②接受严格正规药物治疗后效果不佳且不能耐受不良反应的患者；
③影像学数据提示，对于不接受开颅手术的患者，微血管减压术相对困难或风险较大；
④其他手术后复发的患者；
⑤原发病治疗后仍有疼痛或拒绝原发病治疗的继发性三叉神经痛患者。
哪些患者不能做PBC？
①患有严重全身性疾病不能耐受手术的患者；
②患有未纠正的凝血功能障碍的患者；
③严重全身感染或穿刺部位感染。
手术治疗
包括三叉神经微血管减压（MVD）、选择性三叉神经感觉根切断术、周围神经切断术。MVD可能是治疗三叉神经痛的一种非破坏性但创伤性较大的手术方法，患者即刻满意度高，术后面部麻木、咀嚼无力等并发症发生率低，术后疼痛完全缓解率达90%以上手术，10年后为71%。但患者需要承担开颅手术的风险，且治疗费用较高，且年老体弱、合并症较多的患者风险较高。手术风险主要包括面部感觉丧失、听力丧失、脑脊液漏、小脑血肿等。
伽玛刀治疗
伽玛刀治疗三叉神经痛在临床上广泛应用，但临床研究中随机对照试验较少。伽马刀治疗通常不会立即缓解疼痛，可能需要1~2个月的时间。治疗后3年、5年、7年和10年，在不使用药物的情况下保持无痛的概率分别为77.9%、73.8%、68%和51.5%；面部感觉障碍的发生率为20.8%。
其他治疗
包括针灸、中药、肉毒毒素注射等。
来源：邵逸夫医院