摘要：垂体脓肿是一种较为罕见但严重的鞍区疾病，其临床表现多样且缺乏特异性，早期诊断具有一定挑战性。本文详细阐述了垂体脓肿的诊断方法，包括临床症状、影像学特征、实验室检查等方面；深入探讨了治疗手段，尤其是手术治疗的适应证、手术方式及要点；重点关注了术后处理的各个环节，
摘要： 垂体脓肿是一种较为罕见但严重的鞍区疾病，其临床表现多样且缺乏特异性，早期诊断具有一定挑战性。本文详细阐述了垂体脓肿的诊断方法，包括临床症状、影像学特征、实验室检查等方面；深入探讨了治疗手段，尤其是手术治疗的适应证、手术方式及要点；重点关注了术后处理的各个环节，如抗生素的合理应用、内分泌功能的监测与替代治疗、并发症的预防与处理等，旨在提高临床医生对垂体脓肿的综合诊疗水平，改善患者的预后。
垂体脓肿是一种少见的鞍区感染性疾病，可原发于垂体，也可继发于邻近组织的感染扩散或全身性感染的血行播散。由于其发病率较低，临床医生对其认识相对不足，容易导致误诊和误治。垂体脓肿若不及时诊治，可引起严重的内分泌功能紊乱、视力视野损害，甚至危及生命。因此，深入了解垂体脓肿的诊断、治疗及术后处理原则具有重要的临床意义。
头痛：是垂体脓肿最常见的症状之一，多为持续性胀痛或隐痛，可伴有恶心、呕吐。头痛的原因主要与脓肿引起的鞍内压力增高以及炎症刺激周围神经结构有关。内分泌功能障碍：根据垂体受累的程度和部位不同，可表现出多种内分泌功能异常。常见的有垂体前叶功能减退，如甲状腺功能减退导致的畏寒、乏力、黏液性水肿；肾上腺皮质功能减退引起的低血压、低血糖、虚弱无力；性腺功能减退出现的月经紊乱、闭经、性功能减退等。部分患者还可能因垂体柄受压或下丘脑受累而出现尿崩症，表现为多饮、多尿。视力视野障碍：当脓肿压迫视神经、视交叉时，可出现视力下降、视野缺损。视力障碍可从轻度的视力模糊逐渐发展为失明，视野缺损多表现为双侧颞侧偏盲或不规则的视野缩小。其发生机制是由于脓肿对视神经、视交叉的直接压迫以及炎症导致的神经组织水肿和缺血性损伤。头颅磁共振成像（MRI）：MRI 是诊断垂体脓肿的重要影像学检查方法。在 T1 加权像上，脓肿通常表现为低信号或等信号，T2 加权像上呈高信号，且信号多较均匀。脓肿壁在增强扫描时可出现明显强化，呈环形或多环形，这是垂体脓肿的典型影像学表现。此外，MRI 还能清晰显示垂体的形态、大小以及周围组织的受累情况，如视神经、视交叉的受压移位，海绵窦的侵犯等。头颅计算机断层扫描（CT）：CT 检查可发现鞍区等或低密度占位性病变，边界多较清晰。部分患者可伴有鞍底骨质破坏，但 CT 对软组织的分辨能力相对较弱，对于较小的垂体脓肿或脓肿早期的诊断价值不如 MRI。然而，在评估鞍区骨质结构方面，CT 仍具有一定的优势，可作为辅助检查手段与 MRI 相结合，提高诊断的准确性。血常规：白细胞计数可升高，中性粒细胞比例增加，提示存在炎症反应。但部分患者血常规也可正常，尤其是慢性垂体脓肿或机体免疫功能低下的患者。血培养：对于怀疑为血行感染导致的垂体脓肿，血培养有助于明确病原菌，指导抗生素的选择。然而，血培养的阳性率相对较低，需要多次送检以提高检出率。垂体激素测定：全面评估垂体前叶和后叶的功能，包括促甲状腺激素（TSH）、甲状腺素（T3、T4）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇、促性腺激素（FSH、LH）、性激素（雌激素、孕激素、睾酮）以及抗利尿激素（ADH）等。通过测定这些激素水平，可了解患者内分泌功能紊乱的程度和类型，为治疗方案的制定提供依据。同时，在治疗过程中，定期复查垂体激素，可监测治疗效果以及内分泌功能的恢复情况。脑脊液检查：当垂体脓肿破入蛛网膜下腔或伴有脑膜炎时，脑脊液检查可发现白细胞增多、蛋白含量升高、糖含量降低等炎症性改变。脑脊液培养也可检出病原菌，但操作过程中需注意避免引起脑疝等严重并发症。适应证：一旦确诊为垂体脓肿，除少数症状轻微、脓肿较小且无明显内分泌功能障碍和视力视野损害的患者可考虑保守治疗外，大多数患者均需手术治疗。手术的主要目的是清除脓肿，解除对周围组织的压迫，挽救视力，纠正内分泌功能紊乱，并获取脓液进行病原菌培养和药敏试验，以便指导术后抗生素的应用。手术方式：经蝶窦入路手术：这是目前治疗垂体脓肿的常用手术方式。该入路具有创伤小、操作相对简单、可直接到达鞍区病变部位等优点。手术时，在显微镜或内镜下切除部分鞍底骨质，打开蝶窦，显露鞍底硬膜，然后切开硬膜进入鞍内，尽可能彻底地清除脓液、坏死组织和炎性肉芽组织。术中需注意保护正常的垂体组织，避免损伤视神经、视交叉以及海绵窦等重要结构。对于较大的脓肿，可采用双鼻孔入路或经鼻 - 蝶扩大入路，以增加手术操作空间，确保脓肿清除彻底。开颅手术：适用于少数向鞍上、鞍旁广泛扩展，累及额叶、颞叶或海绵窦等重要结构，经蝶窦入路难以完全切除的垂体脓肿。开颅手术可提供更广泛的视野，便于彻底清除病变组织，但手术创伤较大，术后恢复时间较长，并发症相对较多。因此，在选择手术方式时，需综合考虑患者的病情、身体状况以及手术医生的经验和技术水平。经验性用药：在手术前或病原菌培养结果未回报之前，应根据患者的临床表现、病史以及当地常见的病原菌分布情况，给予经验性抗生素治疗。一般可选用广谱抗生素，如第三代头孢菌素联合甲硝唑等抗厌氧菌药物，以覆盖可能的病原菌，包括革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌。根据药敏试验调整用药：一旦脓液培养和药敏试验结果明确，应及时调整抗生素种类和剂量，选用敏感的抗生素进行针对性治疗。抗生素的治疗疗程通常较长，一般需要 4 - 6 周甚至更长时间，以确保彻底清除病原菌，防止脓肿复发。在治疗过程中，需密切观察患者的体温、血常规、C 反应蛋白等炎症指标的变化，以及有无药物不良反应发生，及时调整治疗方案。术后应继续按照药敏试验结果给予足量、足疗程的抗生素治疗。在静脉用药一段时间后，可根据患者的病情好转情况，逐渐改为口服抗生素序贯治疗。治疗期间，定期复查血常规、C 反应蛋白、降钙素原等炎症指标，以及头颅 MRI 或 CT 等影像学检查，观察脓肿的吸收情况。如果发现炎症指标持续不降或脓肿有复发迹象，应及时调整抗生素或进一步查找原因，如是否存在残留脓肿腔、引流不畅或合并其他感染等。
垂体前叶功能减退的治疗：由于垂体脓肿常导致垂体前叶功能不同程度的损害，术后需要长期进行内分泌功能监测，并给予相应的激素替代治疗。对于甲状腺功能减退患者，需补充甲状腺素，根据甲状腺功能检查结果调整药物剂量，使 TSH、T3、T4 维持在正常水平。肾上腺皮质功能减退者，应给予糖皮质激素替代治疗，如氢化可的松或泼尼松等，遵循生理分泌节律，清晨剂量较大，下午剂量较小。性腺功能减退患者，可根据性别和年龄给予相应的性激素替代治疗，如女性患者可采用雌激素 - 孕激素序贯疗法或联合应用促性腺激素释放激素类似物，男性患者可补充睾酮等。尿崩症的处理：术后部分患者可能出现尿崩症，表现为多饮、多尿、低比重尿等。对于轻度尿崩症患者，可通过限制水摄入、口服去氨加压素等药物进行治疗。对于中重度尿崩症，尤其是伴有电解质紊乱的患者，可能需要静脉补充垂体后叶素或持续泵入去氨加压素，并密切监测血钠、血钾等电解质水平，及时调整治疗方案，防止出现低钠血症、高钠血症等严重并发症。在治疗过程中，应逐渐摸索出合适的药物剂量，以维持患者的水电解质平衡和尿量在正常范围。脑脊液漏：是垂体脓肿术后常见的并发症之一。术中应注意鞍底硬膜的修补，可采用自体脂肪、筋膜、生物胶等材料进行多层修补，并放置合适的鼻腔填塞物。术后患者需平卧休息，避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕等增加颅内压的动作。如果发现脑脊液漏，应首先采取保守治疗，如抬高床头、保持鼻腔清洁、给予脱水剂降低颅内压等。若保守治疗无效，可能需要再次手术修补漏口。视力视野障碍加重：术后少数患者可能出现视力视野障碍加重的情况，其原因可能与手术操作过程中对视神经、视交叉的直接损伤、术后局部水肿或出血等有关。一旦发现视力视野恶化，应立即进行头颅 MRI 检查，评估病变情况。可给予脱水剂、糖皮质激素减轻水肿，改善局部血液循环，同时积极查找原因，如是否存在残留脓肿压迫等，并采取相应的处理措施，如再次手术清除残留病变等。垂体功能低下加重：尽管手术旨在解除垂体脓肿对垂体组织的压迫，但手术过程中仍可能对垂体造成一定的损伤，导致垂体功能低下加重。术后需密切监测垂体激素水平，及时调整激素替代治疗方案。对于垂体功能恢复无望的患者，需长期进行激素替代治疗，并加强对患者的健康教育，使其了解激素替代治疗的重要性和必要性，提高依从性。感染复发：垂体脓肿术后存在一定的感染复发风险，主要与脓肿清除不彻底、抗生素治疗不规范、患者机体免疫功能低下等因素有关。为预防感染复发，除了严格按照上述原则进行手术和抗生素治疗外，还应加强患者的营养支持，提高机体免疫力。对于存在免疫功能缺陷的患者，如糖尿病、艾滋病等，应积极治疗原发疾病，控制血糖、抗病毒等，降低感染复发的可能性。定期复查头颅 MRI 或 CT，以便早期发现感染复发迹象，及时采取干预措施。垂体脓肿是一种严重的鞍区疾病，其诊断需要综合考虑临床症状、影像学特征和实验室检查结果。手术治疗是垂体脓肿的主要治疗方法，经蝶窦入路手术是常用的手术方式，必要时可采用开颅手术。术后处理对于患者的预后至关重要，包括合理应用抗生素、监测和替代治疗内分泌功能、预防和处理并发症等多个环节。临床医生应提高对垂体脓肿的认识和诊疗水平，加强多学科协作，为患者提供个体化的综合治疗方案，以提高垂体脓肿的治愈率，改善患者的生活质量。同时，进一步深入研究垂体脓肿的发病机制、诊断技术和治疗方法，有助于推动该领域的发展，为垂体脓肿患者带来更多的治疗希望。
来源：医学顾事