摘要:内囊预警综合征(capsular warning syndrome, CWS)是指24 h内发作至少3次的短暂性、刻板样、局灶性运动和(或)感觉症状,累及偏侧面部、上肢及下肢中的2个及以上部位,无皮质功能受损表现(如失用、失语、忽视等)的临床综合征。
内囊预警综合征(capsular warning syndrome, CWS)是指24 h内发作至少3次的短暂性、刻板样、局灶性运动和(或)感觉症状,累及偏侧面部、上肢及下肢中的2个及以上部位,无皮质功能受损表现(如失用、失语、忽视等)的临床综合征。
内囊预警综合征(CWS)临床表现主要以运动障碍为主,可伴有感觉或构音障碍,发作间期正常。发作时间不固定,有数秒亦有长达数小时。既往研究表明,CWS后7 d内进展为脑梗死的风险高达60%[。高危因素包括:ABCD2评分较高、内囊穿支侧支代偿较差、载体动脉斑块负荷及强化程度较高等。
CWS的具体发病机制复杂,与穿支动脉病变、梗死周围去极化、血流动力学改变等因素有关。对于CWS的治疗目前仍未达成共识,虽然已有关于静脉溶栓、双联抗血小板以及替罗非班治疗的报道,无论单独使用一种方案还是联合应用几种方案,在有效遏制其症状反复发作及病情进展方面的作用尚不明确。
在急性期静脉注射替罗非班,然后在亚急性期双联抗血小板治疗,可能是一种安全有效的治疗策略。我们报告了2例CWS患者的诊疗过程。
病例报告
病例1
患者女性,45岁,因"一过性左侧肢体无力和构音障碍40 min"于2022年8月21日17:40就诊于威海市立医院。
就诊前40 min休息时突发左侧肢体无力、言语不清,约25 min后症状自行完全缓解。既往有高血压病史,平日血压140~150/90~100mmHg。
在就诊过程中,约17:50再次发作左侧肢体无力、言语不清。
体格检查:左上肢血压142/88mmHg,右上肢血压156/98mmHg,心、肺、腹部未见明显异常。神经系统查体:轻度构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧肢体肌力3级,病理征未引出。
美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分7分,头颅CT未见异常。18:00应用阿替普酶进行标准方案静脉溶栓治疗(0.9 mg/kg),
18:20症状完全缓解。
20:00患者再次出现左侧肢体无力、言语不清,NIHSS评分8分(构音障碍1分,左侧中枢性面舌瘫2分,左上肢3分,左下肢2分),
20:25完全缓解。急诊MRI示右侧壳核局部、右侧脑室周围弥散加权成像(DWI)呈稍高信号(图1A、B),磁共振血管成像(MRA)未见明显异常(图1C)。
20:35
21:05完全缓解。
21:15开始给予替罗非班,最初30 min内0.4 μg/(kg·min)静脉泵入,然后0.1 μg/(kg·min)维持,患者未再出现症状发作。
24 h后复查CT示右侧壳核、侧脑室周围低密度影(图1D、E)。
48 h后停用替罗非班,应用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)双联抗血小板治疗。住院期间同时给予阿托伐他汀(40 mg/d)调节血脂、丁苯酞改善侧支循环、依达拉奉清除自由基治疗。
完善心脏彩色超声、心电图、颈部血管彩色超声、经颅多普勒超声、胸片、凝血功能、肝肾功能、肌酶谱、血脂、D-二聚体、体液免疫、类风湿因子、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、蛋白C、蛋白S、血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、甲状腺功能、尿常规、大便常规+潜血、普通感染性疾病筛查正常。
空腹血糖7.47 mmol/L,糖化血红蛋白8.6%,糖耐量实验2 h血糖19.75 mmol/L,给予控制血糖治疗。
病情稳定后于8月28日出院,双联抗血小板治疗21 d后改为阿司匹林(100mg/d)单药治疗,3个月时随访病情稳定,未再复发,改良Rankin量表(mRS)评分0分。
A、B:弥散加权成像示右侧壳核局部、右侧脑室周围呈稍高信号;C:磁共振血管成像未见异常;D、E:头颅CT示右侧壳核、侧脑室周围低密度影
病例2
患者男性,46岁,因"发作性左侧无力和构音障碍3.5 h"于
2022年5月11日00:30就诊于威海市立医院。
患者3.5 h前休息时出现左侧肢体无力、言语不清,伴口角歪斜,
持续10 min后自行完全缓解,未在意,后反复发作2次,表现同第一次发作,持续10 min完全缓解,呼叫"120"接诊至当地医院行头颅CT扫描未见异常,未予处理,遂转至威海市立医院。
既往高血压病史,平日血压160/95 mmHg左右。患者于00:45再次出现左侧肢体无力、言语不清。体格检查:左上肢血压169/100 mmHg,右上肢血压172/105 mmHg,心、肺、腹部未见明显异常。
神经系统查体:轻度构音障碍,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧肢体肌力2级,病理征未引出,NIHSS评分9分。
未予特殊处理,持续15 min症状完全缓解,急诊MRI示右侧壳核、尾状核、侧脑室周围DWI高信号(图2A、B),MRA未见明显异常(图2C)。应用负荷剂量氯吡格雷(300 mg)及阿司匹林(100 mg)双联抗血小板治疗,在用药4~16 h内(05:00~17:00)经历4次发作,持续时间分别为20、15、20和30 min,症状刻板,NIHSS评分9分(构音障碍1分,左侧中枢性面舌瘫2分,左上肢3分,左下肢3分)。
复查CT示右侧壳核、尾状核、侧脑室周围低密度影(图2D、E)。当日17:30给予替罗非班,最初30 min内0.4 μg/(kg·min)静脉泵入,然后0.1 μg/(kg·min)维持,患者未再出现症状发作。
用药72 h后停用替罗非班,应用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)双联抗血小板治疗。住院期间同时给予阿托伐他汀(40 mg/d)调节血脂、丁苯酞改善侧支循环、依达拉奉清除自由基治疗。完善心脏彩色超声、颈部血管彩色超声、经颅多普勒超声、胸片、心电图、肝肾功能、肌酶谱、血糖、血常规、红细胞沉降率、甲状腺功能、C反应蛋白、凝血功能、D-二聚体、抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体、蛋白C、蛋白S、体液免疫、类风湿因子、普通感染性疾病筛查未见异常。总胆固醇5.86 mmol/L,甘油三酯3.45 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.4 mmol/L。
5月18日复查MRI示右侧壳核、尾状核、侧脑室旁DWI高信号(图3),病情稳定后于5月19日出院。出院后继续应用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)双联抗血小板治疗。
A、B:弥散加权成像示右侧壳核、尾状核、侧脑室周围高信号;C:磁共振血管造影未见异常;D、E:头颅CT示右侧壳核、尾状核、侧脑室周围低密度影(病例2首次入院当天影像学检查结果)
病例2首次入院后1周弥散加权成像显示右侧壳核、尾状核、侧脑室周围高信号
5月30日患者因"左侧肢体无力8 h"再次就诊于威海市立医院。神经系统查体:言语流利,鼻唇沟对称,伸舌居中,左侧肢体肌力4级,病理征未引出。NIHSS评分2分,急诊行MRI示右侧苍白球新发DWI高信号(图4A)、表观弥散系数图低信号(图4B),高分辨率磁共振成像示轻度脑动脉硬化(图4C、D)。
应用阿司匹林(100 mg)和氯吡格雷(75 mg)后次日患者症状完全缓解,双联抗血小板治疗21 d后改为阿司匹林(100 mg/d)单药口服,3个月随访病情稳定,未再复发,mRS评分0分。
A:弥散加权成像示右侧苍白球新发高信号;B:表观弥散系数图示右侧苍白球低信号;C、D:高分辨率磁共振成像显示轻度脑动脉硬化(病例2再次入院影像学检查结果)
讨 论
CWS是一种罕见的临床综合征,其临床特征包括:
(1)主要表现为运动和(或)感觉功能障碍;
(2)不伴有皮质症状如视觉忽略、失语或失用等;
(3)语言障碍表现为构音障碍;
(4)短时间内频繁、刻板样脑缺血发作,且发作间期可逐渐缩短;
(5)易转化为脑梗死;
(6)梗死病灶主要位于内囊,也出现在丘脑、苍白球、壳核、放射冠和脑桥等部位。
因此,一些研究者将这一概念扩展到"卒中预警综合征"。CWS患者早期发生卒中的风险远高于短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)患者,但常被误诊为传统TIA,导致治疗延误,病情恶化。
我们报告了2例表现为发作性左侧肢体无力和构音障碍的病例,两者均符合CWS的临床特征,MRI表现也较为典型。
病例1 MRI示右侧壳核和侧脑室旁梗死,经静脉溶栓后症状仍反复发作;
病例2 MRI示右侧壳核、尾状核和侧脑室旁梗死,经双联抗血小板治疗后症状仍反复发作。
2例患者的症状均在应用替罗非班治疗后得到良好控制,病例1序贯双联抗血小板治疗并在21 d后调整为阿司匹林单药治疗且病情稳定,但病例2在短期内(距离首次发病19 d,仍在双联抗血小板治疗期间)再次出现左侧肢体无力,MRI示右侧苍白球新发梗死,继续双联抗血小板治疗并在21 d后调整为阿司匹林单药治疗且病情稳定。
CWS的常见血管危险因素包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟等,高血压可能是其最常见的危险因素。
CWS的病理生理学机制尚不明确,主要为动脉粥样硬化,可以是大动脉病变累及穿支动脉,也可以是穿支动脉本身病变,其他机制还包括脑血流低灌注、动脉–动脉栓塞、脑血管痉挛、动脉发育不良、血流动力学异常、免疫相关和梗死周围去极化等。而且,如何阻止CWS症状反复发作及病情进展尚未达成共识。
既往一些病例报道显示CWS患者在接受静脉溶栓、抗血小板、抗凝等治疗后恢复较好,但尚无确切证据表明哪些治疗确定有效。Li等的研究表明,替罗非班是一种潜在有效和安全的CWS治疗方法,可防止早期症状反复发作,缩短CWS的功能缺损时间。
我们报道的2例患者均伴有高血压,病例1此次诊断糖尿病,病例2此次诊断高脂血症,且均以反复刻板样发作的肢体无力和构音障碍为主要临床表现,MRI示基底节区急性脑梗死,符合典型CWS特点。
病例1急性期接受静脉溶栓治疗,但仍未控制症状反复发作,给予替罗非班治疗后未再发作,随后进行双联抗血小板治疗病情稳定;
病例2的症状发作在负荷剂量氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗早期似乎得以控制,但后续再次出现症状发作,虽然程度无变化,但症状持续时间明显延长,调整方案给予替罗非班治疗后未再发作,随后进行双联抗血小板治疗病情稳定。
鉴于2例患者均属于青年卒中,已发现的危险因素较少,血管筛查未见大动脉粥样硬化及狭窄表现,考虑其发病机制为穿支动脉粥样硬化病(branch atheromatous disease, BAD)。替罗非班为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药,与阿司匹林、氯吡格雷相比具有起效快、半衰期短的特点,同时能通过减少血小板释放5-羟色胺,缓解微循环血管痉挛。既往小样本研究表明,替罗非班可能改善BAD患者症状波动及3个月转归。
2021年《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》建议对临床表现TIA的患者在症状出现时即刻应用替罗非班治疗,这为我们的治疗决策提供了依据。
另外,病例2在距离首次发病19 d时再次出现左侧肢体无力,症状持续存在,MRI示右侧苍白球新发梗死,在双联抗血小板治疗后症状快速改善且稳定,提示CWS既往以24 h作为时间窗进行定义可能存在局限性。CWS这一卒中类型本身提供了及时治疗和挽救的时机,且其预警作用不仅限于本次发作,在整个二级预防期间仍须严密观察随访。
总之,早期识别和干预对治疗CWS及改善患者转归至关重要。我们报道的病例提供了可能的临床策略,在病程早期应用替罗非班,后期给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗,总体疗效良好。然而,如何更有效地治疗CWS还需更多研究加以证实。
来源:全科学苑