孕妇妊娠36周阑尾切除术后3天猝死，家属大闹医院索赔80万，尸检结果出乎意料丨医眼看法

摘要：患者女性，29岁，停经36周，阑尾切除术后3天入院。既往无吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病等危险因素，无结节病或主动脉疾病的证据，无猝死家族史。入院时PE：T 37.0℃，P 96次/分，R 21次/分，BP 120/70mmHg；体格检查未见明显异常。入院3

医疗无小事，诊疗有风险，且行且珍惜。

孕妇术后发生猝死，最终死因出乎意料！最近看到一个个案病例，与大家共享。

病例回顾

患者女性，29岁，停经36周，阑尾切除术后3天入院。既往无吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病等危险因素，无结节病或主动脉疾病的证据，无猝死家族史。入院时PE：T 37.0℃，P 96次/分，R 21次/分，BP 120/70mmHg；体格检查未见明显异常。入院3小时后诉胸闷，医生查体未见明显异常，予以吸氧及半卧位处理后胸闷好转。第二天早晨（入院10小时后）查房仍未见异常。实验室检查：血常规：Hb 99g/L、RBC 3.78×1012/L、WBC 12.0×109/L；凝血功能：PT 11.3s、APTT 29.0s、TT 11.0s、FIB 4.30g/L、INR 0.94；生化：电解质，肝功能正常。外科会诊查看阑尾手术恢复良好。晕厥，呻吟、面色苍白、口唇青紫、流涎，立即予以平卧、吸氧、心电监护，听心音不清。立即予以胸外按压，气管插管，肾上腺素等抢救药物应用，最终抢救无效死亡；10:30放弃抢救。

患者死后，家属大闹医院，对死因提出质疑向医院索赔80万，医院拒绝，最终医患双方达成尸检协议。

医院发现生化检验结果异常：AST：283u/L、LDH：583u/L、CK：2512u/L（25-192u/L）、CK-MB：157u/L（0-24u/L ）。将原血清送往上级医院复查心肌酶谱还是明显增高。

尸检结果显示：心包大量积血致心包急性填塞；心脏破裂；前降支自发性夹层。尸检死亡原因：由于左冠状动脉前降支外膜下管壁滋养血管破裂，致管壁中膜与外膜间血肿形成，导致真性血管腔高度受压，管腔狭窄，闭塞，即自发性冠状动脉夹层，从而引起此血管供养区域的心肌发生急性心肌梗死，心室游离壁破裂，心包填塞而死亡。

该病极罕见，全球报道百余例，国内仅见个例报道。家属接受此结论，此医疗纠纷就此结束。

自发性冠状动脉夹层是一种什么疾病？

自发性冠状动脉夹层（SCAD）是指突然出现的冠状动脉壁内假腔，对真腔产生压迫，引起冠脉血流减少导致的病症。

1931年学者Pretty HC首次描述了自发性冠状动脉夹层（SCAD），这些病人大多数是30岁左右妇女，至少有三分之一是妊娠或妊娠后，前降支最常受影响。

SCAD的真实发病率未知，因为很多病例并未得到诊断。有研究发现，年轻女性的SCAD发病率较高，妊娠和围产期病例占少数，大约为10％。SCAD不应再被视为围产期病症，但妊娠期心梗中有21％～27％是SCAD，产后冠脉事件中有50％是SCAD。既往报告的SCAD病例涉及的人群范围广泛，SCAD是年轻和中年女性ACS、妊娠期或分娩后患者心肌梗死的一种常见原因。

SCAD的高危原因包括高血压病、冠状动脉痉挛、主动脉根部夹层、纤维肌肉增生、马凡氏综合征和结缔组织疾病和系统性红斑狼疮，但在一些情况下为特发性。使用口服避孕药、剧烈运动、性交、孤立纤维肌肉发育不良、胸部钝创伤、吸毒（可卡因）、免疫抑制（环孢素）、炎症性疾病等会增加该疾病的发生。

SCAD存在很强的女性倾向性和妊娠相关性，提示女性激素在SCAD发病机制中可能存在作用，但其机制仍不清楚。

SCAD临床表现为急性冠脉综合征，胸痛是最常见的症状（60％～90％），少数患者有心律失常（2.8％～10％）。其他症状还包括恶心和呕吐23.4％，出汗20.9％，呼吸困难19.3％，背痛12.2％等。

简单来说，典型的SCAD表现为青年女性，无传统的动脉粥样硬化危险因素，临床症状与动脉粥样硬化性急性冠脉综合征无明显差别。所以，如果一个没有危险因素的年轻女性因为急性心梗就诊，那么SCAD的可能性很大。

尽管SCAD并不常见，但对该病及其血管造影表现的关注程度已有所提高。准确和快速的诊断是至关重要的，因为该病引起的急性心肌梗死的处理与动脉粥样硬化性心肌梗死有很大的不同。

一般认为，SCAD急性期治疗禁止溶栓，采用抗血小板治疗以及治疗时间仍然存在争议。他汀类药物仅用于存在常规适应证的患者，而不常规用于SCAD。SCAD事件急性期胸痛和复发性胸痛可使用血管扩张药物，例如硝酸酯类和钙通道阻滞剂。

对于血流动力学稳定、病变血管远端血流尚可、无明显持续缺血的病例，保守治疗通常是有利的。少数采取保守治疗的患者随后可能需要进行血运重建。通过介入治疗恢复血运重建存在很大的挑战性，也有成功的案例，但是并发症发生率较高，手术成功率仅为57％。

当心！妊娠期出现的任何不适症状都不容忽视

对于本周病例患者死因疾病有了一些了解后，回头来看看从个案报道上反映出的一些细节。患者是因为什么主诉而入院没有提到，只是说孕36周阑尾炎术后3天。但是，入院后3小时患者出现了胸闷症状。

一说到胸闷症状，首先考虑的一定是排除心肺疾病，特别是急性心血管疾病。值班医生在“查体”后没有发现异常体征，没有完善相关辅助检查，如心电图、心肌酶、血气等，只是给患者吸氧处理。

患者在入院时并没有给予完善辅助检查，在入院后3小时出现异常症状后仍旧没有及时检查，血常规、凝血象和部分生化结果是入院后10小时回报的。而在入院后12小时患者发生心源性猝死后，心肌酶结果才被发现。

从发生心肌梗死到心肌坏死导致心脏破裂，其中会有一个过程。如果这几个小时之中进行常规心电图检查，就可能发现异常。如果及时进行心肌酶检查，就可能早期诊断急性心肌梗死。如果早期诊断，是不是有机会通过严格的保守治疗，或探讨介入治疗对患者救治。

面对胸闷症状，医生需要根据诊疗常规进行体格检查，完善辅助检查，对病情进行评估或明确诊断，这是医方应尽的诊疗义务。通常需要首要排除的就是严重的心血管疾病。

每次在医疗损害责任纠纷案件的鉴定过程中，鉴定专家会对医方是否针对患者症状或病情变化完善辅助检查（诊疗义务），谨慎地进行观察评估（谨慎注意义务），采取合理治疗方案（诊疗义务），与患方交代病情、沟通治疗方案（告知义务）进行评估。如果存在“不到位”的情况，就会被视为医方过错，存在过错就可能与患者损害后果相关，存在相关性就需要承担赔偿责任。

妊娠期需要警惕的心血管疾病

如果一名有“三高”危险因素的老年女性出现胸闷，医生很大可能会给患者进行心电图检查，为什么患者出现胸闷会被临床医生忽视？最可能的原因就是医生没有认为患者存在心血管疾病发生的可能。一个没有危险因素的年轻女性，通常医生不会与急性心肌梗死联系起来。

但实际情况是，妊娠期新发心血管疾病的孕妇并不罕见，并且一旦发病未及时救治，最终预后通常很不好。

妊娠期高血压是临床上孕妇最常新发的心血管疾病，由于血压升高可以导致子痫，引发心力衰竭。围产期心肌病的发生通常没有明确的原因，可以导致左心功能不全、心律失常、血栓栓塞。妊娠相关主动脉夹层常会导致孕妇围产期死亡。还有，静脉血栓栓塞症和冠状动脉疾病常发生在有危险因素的患者上。女性在怀孕后通常会出现各种不适症状，经常会头晕、乏力、心悸、胸闷或者各种疼痛。同时，大部分孕妇都是年轻女性，既往健康并且没有心血管相关危险因素。这些都成为医生会忽视这类患者异常症状的原因。所以，疾病诊断过程会延误，甚至被误诊。

医生们总是会抱怨鉴定专家以结果推过程，是在用“上帝”视角去审视诊疗行为。但是，有多少医生会意识到，在诊疗患者的时候经常会“想当然”地去诊断，“凭感觉”去处置。

还是那句话，医疗无小事，诊疗有风险，且行且珍惜。

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：DrKing道金医学。