摘要：2008年4月28日凌晨4时41分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至胶济铁路淄博市周村区境内时发生脱轨，与正常运行的烟台至徐州的5034次旅客列车发生撞击。
2008年4月28日凌晨4时41分，北京开往青岛的T195次旅客列车运行至胶济铁路淄博市周村区境内时发生脱轨，与正常运行的烟台至徐州的5034次旅客列车发生撞击。
“4·28”事故造成72人死亡，416人受伤，被认定是一起人为责任列车事故。
4.28事故现场
根据公开资料，该起事故的死者当中，有随车乘警郑长岭，有海军后勤司令部少校台昀凌，有42岁的淄博电视台记者赵经纬，有41岁的淄博市招商局张文胜，有23岁的中国人民大学公共管理学院2007级研究生黄浩，有25岁的北京对外经济贸易大学日语系研究生王婷婷等。
2008年4月28日这天是星期一，许多旅客乘坐这趟列车，是为了赶在星期一早上8点半之前打卡上班，淄博电视台记者赵经纬就是其中之一。当时，经纬的妻子在北京上学，他周末去北京探望，周一早上赶回来上班。
2008年4月，淄博登山队的张远彪、淄博广播电台主持人阿陈（陈宗奎）等一行受邀前往台湾攀登玉山主峰，我也是登山队其中一员，只是在临出发前因为特殊原因未能成行。
4月27日是星期天，登山队乘机返回北京，原计划乘坐当晚的T195次列车（发生事故的这趟列车），于28日清晨赶回淄博，因为没有买上当天的车票，就把返程计划推迟了一天。
当晚，登山队在北京和赵经纬一起吃饭，喝了些酒，约好回到淄博以后再好好喝。饭局期间，我在淄博还跟他们通了电话，对张远彪、阿陈他们没能买到当天的车票表示遗憾。
谁能想到，正是因为他们没买上车票，堪堪逃过一劫。
28日清晨，鲁中晨报3585000新闻热线几乎被打爆了。所有的爆料都指向同一件事：火车在周村境内脱轨了。
鲁中晨报迅速派出多名记者赶往现场。
今天这篇文章，我就说说“4.28”事故背后的一些事情。这起事故为什么会发生？为什么被定性为人为责任事故？受到处理、被判刑的人究竟冤不冤枉？
让我们把时间拨回到2008年4月28日这一天凌晨——由北京开往青岛的T195次列车正高速行驶在胶济铁路线上。
胶济铁路是山东境内的一条交通主动脉，为了提高胶济铁路的运行效率，胶济铁路当时正在进行客货分流线路改造。事发地点位于淄博市周村区王村站前方不远处，这个地方正在建设一座铁路大桥。
为了不影响正常的火车通行，施工单位在大桥上方位置修建了一条临时铁路，保障过往的列车正常通行，这条临时修建的铁路呈S形，在临时铁路通车后的第二天，也就是2008年3月22日这一天，济南铁路调度所发布了《4240号临时线组调度命令》，要求经过该临时路段的火车限速80km每小时。
2008年4月23日，济南铁路局正式发布了《154号限速通知》文件。154号文件指出，经过该路段的火车限速80km每小时，生效时间是2008年4月28日，也就是事发当天。
2008年4月26日，济南铁路局发布了《4158号调度命令》，废除了之前的《4240号临时限速调度命令》。
需要特别说明的是，铁路上的《调度命令》大多数是通过传真的方式发送至各个铁路局或机务段，并且要求回复“收到”。因此，调度命令的传输速度非常快，但是，《通知文件》则是采取传统的邮寄方式，邮寄给各个铁路局和机务段，有可能出现时间延迟、漏寄的情况。
问题就出在了这里。
《154号限速通知》文件是在4月23日印发，但是，邮寄出去的时间却是4月25日，而这份文件的生效日期是4月28日。
这就导致一些铁路局或机务段在生效日当天，都收不到这个文件。
更为关键的是，济南铁路局漏寄了《154号限速通知》文件给北京机务段。因此，T195次列车所属的北京机务段，根本就不可能收到《154号限速通知》文件。
但是，T195次列车所属的北京机务段，却收到了《4158号调度命令》，这个调度命令废除了之前的《4240号临时限速命令》。
这就导致，正式的《154号限速通知》文件没法收到，但是取消临时限速的《调度命令》却收到了。因此，T195次列车所属的北京机务段在设置行车参数的时候，将事发路段的限速恢复到了之前的145km每小时。
实际情况却是，在这个区间，也就是铁路大桥上方的临时铁路区间，实际限速依然是80km每小时，只是正式的限速文件漏寄给北京机务段了。
事故发生时，T195次列车在胶济铁路线上的行车速度大约为120km每小时。
在此之前，由南京开往东营的2557次列车率先经过铁路大桥上方的临时铁路。行车过程中，2557次列车发现铁轨两旁有限速80km每小时的标志，出于安全考虑，2557次列车司机立即将车速降至80km每小时。
2557次列车顺利通过该铁路区间后，列车司机致电济南铁路局，询问：“这个区间的具体限速是多少？我们怎么没有收到限速80公里的指令？”
直到此时，济南铁路局才反应过来，可能是《154号限速通知》文件还有一部分没有邮寄到各个机务段，或者漏寄了。
济南铁路局立即下发了《4444号正式调度命令》，要求经过该路段的火车限速80km每小时。
《4444号调度命令》迅速传递给了各个车站和机务段，但不幸的是，此时T195次列车已经通过了济南站，正朝王村站驶去。
王村站值班员当时已经收到了《4444号调度命令》，只要王村站值班员告诉T195次列车司机前方临时铁路区间限速80km每小时，这起列车脱轨事故就不会发生。
遗憾的是，王村站值班员并没有将《4444号调度命令》的内容告知T195次列车司机。
T195次列车以108km每小时的速度通过王村站，驶向了临时铁路区间。
如果T195次列车司机认真瞭望，就会发现临时铁路区间的各种限速指示牌，但是，T195次列车司机并没有认真瞭望，最后，列车以131km每小时的速度驶入临时铁路区间，超速60%，导致列车在弯道处因为离心力过大脱轨倾覆。
脱轨后的列车侵入对向车道，几分钟后，从烟台开往徐州的5034次列车迎面驶来，直接撞上了T195次列车脱轨后的车厢，5034次列车也跟着脱轨倾覆，最终导致72人不幸遇难，416人受伤，直接经济损失4000余万元。
该起事故中，37名相关责任人受到处分。
事故原因，一是济南铁路局向北京机务段漏寄了《154号限速通知》文件，导致T195次列车所属的北京机务段不清楚事发路段有限速指令。二是王村站值班员在收到《4444号限速调度命令》后，没有传递给T195次列车司机，导致司机在不知情的情况下将车速提升至131km每小时，通过临时铁路区间。三是T195次列车司机自己没有认真瞭望，忽视了临时铁路区间的限速标志，最终导致列车超速脱轨。
来源：好学风铃NCp78j
