育见前沿|高效促排，尽快抱婴——医保政策下的促排策略优化

摘要：主持科技部重大项目子课题、国家自然科学基金、教育部科学基金；中国生命关怀协会心身健康科学研究专业委员会副主任委员，美国生殖医学会会员、欧洲人类胚胎与生殖学会会员、中国医师协会生殖医学分会会员、中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会会员，国家辅助生殖技术质控专家库专

王颖

医学博士，教授，北京大学第三医院生殖医学中心主任医师，博士生导师。

研究方向：妇科及生殖内分泌，不孕症及辅助生殖技术、体外受精胚胎移植，多囊卵巢综合征基础与临床研究等。

主持科技部重大项目子课题、国家自然科学基金、教育部科学基金；中国生命关怀协会心身健康科学研究专业委员会副主任委员，美国生殖医学会会员、欧洲人类胚胎与生殖学会会员、中国医师协会生殖医学分会会员、中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会会员，国家辅助生殖技术质控专家库专家；国内外多家专业杂志的特约审稿人；发表核心期刊及SCI论文近百篇，参编著译作11部；获得中华人民共和国教育部科学技术进步奖一等奖、北京市科技进步奖一等奖、二等奖等多项奖项。

目前，我国31个省份和新疆生产建设兵团均已将辅助生殖技术(assisted reproductive technology, ART）纳入医保。但需注意的是，各地医保政策仍存在差异，如限制取卵术报销次数、胚胎冻存不报销以及对异地就医不报销的限制等[1-2]。随着ART纳入医保，患者的期待及临床面临的形势也有所改变：患者期待在有限的报销次数内实现尽快抱婴，且会考虑医保支出获益和成功率来选择就诊中心；对临床而言，需要思考的是如何调整治疗决策，进而提升成功率、实现尽快抱婴，以进一步吸引患者。

2024年发表的《 IVF成功定义—基于Delphi法的中国专家意见》(以下简称“专家意见”)首次明确了尽快抱婴的重要性，强调了IVF的治疗目标即：在安全的前提下，尽快帮助患者获得活产。这也意味着更低的成本和更少的患者脱落，并提出达活产时间（time to live birth, TTLB）和累积活产率（cumulative live birth rate, CLBR)是评估IVF治疗成功率的重要指标[3]。

那么在医保后时代，如何通过临床决策，在降低每活产成本的同时，尽快实现抱婴目标，从而优化以患者为中心的治疗效益呢？

一.

高效促排卵

专家意见就尽快抱婴给出了建议：即在一次促排卵过程中获得更多的获卵数和可移植胚胎，在鲜胚移植后有更多的胚胎移植机会，进而提升一次促排卵后成功分娩的机会，最终实现尽快抱婴[3]。从“以终为始”的卵巢刺激理念来看，高效促排是尽快抱婴的前提（图1）。

图1 “以终为始”的卵巢刺激理念

要点一：设定促性腺激素（gonadotropin, Gn）起始剂量

理想的获卵数与更优的活产结局呈正相关[4]。为获得理想的获卵数，在促排卵的起始阶段，Gn起始剂量的设定是关键。专家意见指出，应综合考量窦卵泡计数（antral follicle count, AFC）、抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone, AMH）、年龄、体质量指数（body mass index, BMI）等因素来评估Gn起始剂量[3]。同时，专家意见和临床研究均体现，AFC是设定起始剂量时必须考虑评估的因素[3,5]

要点二：及时进行Gn剂量调整

促排卵开始后， Gn剂量需要持续高于卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone, FSH）阈值，保证卵泡充分募集并发育。但FSH阈值存在较大的个体差异，因此需要基于患者的个体化卵巢反应及时进行Gn剂量调整[6-7]（图2）。从临床病例来看，常见在促排卵第4天左右首次返院，并决定是否需要进行Gn剂量的调整[8-9]（图2）。

[6-9]对于Gn药物而言，在血药浓度达稳态后才能准确地评估Gn起始给药剂量的疗效[10]。临床可以根据此时的情况决定是否对治疗策略进行调整。需注意：不同Gn药物用药后的达稳态时间不同。相比其他Gn，原研重组FSH(recombinant FSH, rFSH-α)达稳态较快，3~4 d的达稳态时间也与首次返院时间相契合[11-13]（图3）。这意味着促排首日起使用原研rFSH-α，可以在首次返院时达到稳态，助力临床提高效率、决策是否进行剂量调节，避免后续的医源性慢反应或过度刺激的发生[14-15]

[11-13]

要点三：提升卵泡输出效率

在促排卵中后期，卵泡输出效率是理想获卵的关键(图4），卵泡输出率（follicle output rate, FORT）、卵泡-卵母细胞指数（follicle-to-oocyte, FOI）和卵巢敏感指数（ovarian sensitivity index, OSI）等多个指标可用于评估获卵效率及促排卵药物效能[3,17-19]。两项大样本研究显示：在不同类型的人群中，应用rFSH的FORT、FOI均较尿源Gn更高，OSI则更低，差异有统计学意义[20-21]

[16]那么更高的促排卵效率从何而来呢？FSH共有4种宏观异构体，其中最常见的FSH21与FSH24。体外研究显示，FSH21较FSH24发挥作用更高效，可带来更快的卵泡生长速度和更大的最终直径，以及更高的减数分裂正常比例[22]。相较于尿源性Gn，原研rFSH-α的低糖基化FSH21含量更高，生物活性更高且恒定，可以带来更高的促排效能[23]。专家意见提出，高龄人群存在FSH和黄体生成素( luteinizing hormone, LH）生成减少或作用减弱的情况，会影响卵泡生长、成熟和排卵，因此应该使用FSH+LH联合治疗，以优化临床结局[3]。一项非干预性研究显示，高龄患者促排第1天起应用rFSH+ 重组LH（recombinant LH , rLH）的联合治疗有助于获得更高质量的卵子与胚胎[24]。获卵质量也影响着妊娠及活产结局。两项回顾性研究及2025年一项荟萃研究显示，与尿源性Gn及生物类似药相比，使用原研rFSHα促排卵的优质胚胎率、临床妊娠率、持续妊娠率及活产率均有所提高[25-27]（图5）。这也再一次印证了Gn药物的选择对促排效率和成功抱婴的重要影响。

二.

尽快抱婴

在高效促排卵的基础上，为了实现尽快抱婴，移植策略也是一项重要的临床决策。2025年1篇中国随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）证实，即使在预后不佳的IVF患者中，与全胚冷冻策略相比，鲜胚移植依然可提高活产率及CLBR[28]，这体现了鲜胚移植在活产结局方面的优势。

为提高鲜胚移植的成功率，除了足够的可用胚胎外，子宫内膜容受性和卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）风险也是重要的影响因素。如何改善子宫内膜容受性（如：降低晚卵泡期孕酮水平升高风险），降低OHSS风险呢[29-31]？

改善子宫内膜容受性

研究证实，过高的Gn剂量是促排卵晚期孕酮水平升高的风险因素[32]。2024年同济医院发表的一项的单中心、开放标签、RCT显示，全程精准的剂量调节可以降低孕酮水平升高的风险，带来更高的鲜胚移植成功率[33]（图6）。

图6 Gn剂量调整对孕酮升高及鲜胚移植结局影响[33]

降低OHSS风险

一项多中心、比较、观察性研究显示，rFSH-α以12.5 U调整较37.5 U可降低OHSS总发生率[34]；另一项前瞻性、观察性、单组队列的Ⅳ期研究显示，OHSS高危人群应用原研rFSH-α 12.5 U调整给药装置，OHSS发生率与全人群相当甚至降低[35]（图7）。综上，精准的Gn剂量调整，可降低OHSS发生风险，有利于实现鲜胚移植。

图7 rFSH-α 12.5 IU调整降低OHSS发生率除了Gn剂量把控，Gn药物的选择也会影响鲜胚移植成功率。有研究显示，较尿源性Gn，原研rFSHα可降低周期取消率，提高鲜胚移植率[21,36]；较尿源性Gn及生物类似药，原研rFSHα提升鲜胚移植活产率[37]，缩短TTLB[21,38]，带来尽快抱婴的结局（图8）。

三.

更高效益

辅助生殖治疗中，以患者为中心，应以活产抱婴为指标来衡量IVF治疗的成本效益，因此，每活产成本是衡量IVF治疗成本效益的重要指标[3]。选用活产结局更优的药物，可以降低每活产花费。2024年中国成本-效益分析研究显示，原研rFSH-α组较生物类似药组CLBR更高，每累积活产成本更低[39]；另一项基于法国国家健康数据库的成本效益分析也显示，原研rFSH-α较生物类似药和尿源性Gn的每活产成本更低[40]（图9）；

此外，2024年中国台湾地区研究显示，rFSH+rLH联合治疗，较rFSH+hMG每活产成本也更低[41]（图10）。

图10 添加不同LH活性药物每活产成本

四.

小结

据文献统计，全球已有超过1000万宝贝通过辅助生殖治疗来到世界上，其中原研rFSH-α已助力全球超过600万宝贝诞生[40]，这表明其在临床上的广泛应用，对公共卫生和经济影响深远，进一步体现了促排卵药品选择的重要性。

专家意见提示我们，应该以尽快抱婴为目标，制定高效的促排卵策略和药品选择，并考虑医保政策，最大化患者获益（图11）：

·对于高反应患者，采用精准卵巢刺激的原研rFSH-α促排，减少过激风险，尽可能实现鲜胚移植，以减少医保覆盖范围外的冻存费用。

·对于正常反应患者，采用更高效能的原研rFSH-α促排，一次促排卵实现理想的获卵及胚胎，并提升鲜胚移植成功率及活产率，降低每活产成本。

·对于低反应、低预后及高龄患者，采用原研rFSH-α+rLH联合治疗优化卵泡输出，在尽量少的促排周期内达到活产，尽快抱婴以减少治疗负担。

此外，考虑到治疗效率及医疗花费，选择常规方案（拮抗剂、激动剂方案）可能对比非常规方案（如：PPOS方案），带来更短TTLB、更高CLBR[43-46]，通过优化活产率带来更高的治疗效益（图12）。

点评专家

李蓉

主任医师，教授，博士研究生导师，国家杰出青年科学基金获得者。

现任北京大学第三医院副院长，生殖医学科主任，北京大学妇产科学系副主任。亚太生殖医学会（ASPIRE）副主席、中华医学会生殖分会候任主任委员、中国医疗保健国际交流促进会生殖医学分会主任委员和生殖感染与微生态分会副主委、中国医师协会生殖医学专业委员会副主任委员兼总干事、中国中药协会女性生殖健康专委会副主任委员、北京医学会生殖医学分会主任委员。多年来从事妇产科、生殖内分泌疾病和不孕症诊治的临床工作，特别是多囊卵巢综合征、子宫内膜病变等。主持“十二五”科技支撑计划开展女性生育力流行病学调查，主持国家重点研发计划课题开展女性生殖内分泌疾病对辅助生殖技术子代队列研究，作为国家重点研发计划项目负责人开展子宫内膜容受性基础和临床研究。主持国家自然科学基金等多项国家级和省部级科研课题研究，参与发表论文300余篇，第一或通讯（含共同）SCI 60篇。2024年获得国家自然科学奖二等奖，2009、2011、2017年三次获国家科技进步二等奖，2018年获得北京市茅以升科技奖和教育部科技进步二等奖（第一完成人），2021年获得妇幼健康科技进步一等奖（第一完成人），先后获得茅以升北京青年科技奖和中国女医师协会五洲女子科技奖临床医学科研创新奖等。

国家医保局2025年新年献词提出，ART纳入医保惠及超100万人次。基于以上论证，临床应与医保政策应携手共进，在医保背景下，以尽快抱婴为目标，对人群治疗策略进行优化，制定高效促排策略。此外，医保背景下引入了经济学的新视角，应该以每活产成本为治疗成本效益的评估指标，进行方案和药物的选择。辅助生殖领域承载着无数家庭对新生命的殷切期盼，祝愿辅助生殖大步向前，攻克难题、广济不孕者！

参考文献

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