摘要：视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD）是一组由自身免疫细胞介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎症性疾病。NMOSD好发于青壮年，女性居多，临床上多以严重的视神经炎和纵向延伸的
对于具有高度复发和致残风险的NMOSD病例，如何当机立断确定治疗方案？
视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD）是一组由自身免疫细胞介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎症性疾病。NMOSD好发于青壮年，女性居多，临床上多以严重的视神经炎和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎。有研究显示，起病年龄较大（＞48岁）、首发为视神经炎、基线扩展残疾状态量表（Expanded Disability Status Scale，EDSS）评分较高（≥2.5）显著增加视盲的风险，迟发型NMOSD（年龄＞50岁）、首次发病出现运动症状或四肢瘫痪、长节段脊髓受累均为运动障碍预后不良的高危风险因素对于这类NMOSD患者，临床上如何在病程早期制定有效的治疗方法，以降低致残风险、保障良好预后？本期一例52岁中年女性NMOSD患者的诊治经历或可为大家带来一点思考，该患者以视物重影症状起病，症状逐渐加重，并新发双下肢麻木、无力、排尿困难症状，逐渐进展至不能行走，1周内EDSS进展至8分，确诊NMOSD后予以激素冲击联合丙种球蛋白治疗后症状仍无明显好转，随即启动抗IL-6R疗法，予IL-6R抑制剂单次静滴并序贯以萨特利珠单抗皮下注射规律治疗半年，期间未再复发，且患者双下肢肌力恢复至4级，感觉障碍好转，排尿困难消失，EDSS降至5分。病例介绍
患者女，52岁。因“视物双影1月，下肢麻木无力1周”入院。既往体健。
患者于入院前1月感冒后出现视物重影，症状进一步加重，伴头晕、恶心呕吐，对症治疗后症状未见好转。1周前出现双脚麻木，后麻木感逐渐进展至上腹部，入院前1天前出现右下肢无力伴排尿困难，入院当日出现左下肢无力，无法行走。
入院后查体示双眼复视，无明显眼震，余颅神经未见明显异常。双上肢肌力正常，双下肢肌力1级，肌张力正常，腱反射活跃，剑突以下痛觉减退，右手及右前臂部分区域痛觉减退。双下肢病理征阳性。EDSS评分为8分。
完善常规化验、感染、风湿免疫、肿瘤标志物、心电图、肝胆脾彩超、肺部CT示总胆固醇升高（5.63mmol/L ↑）、鳞状细胞癌相关抗原2.2 ng/mL ↑，余未见明显异常。完善腰穿，脑脊液压力低至测不出，脑脊液常规：细胞数为150×106/L ↑；脑脊液生化：糖：2.48mmol/L ↓ ，氯：118mmol/L ↑，总蛋白：1208mg/L ↑。脱髓鞘抗体示AQP4抗体阳性（脑脊液中滴度为1:3.2；血清中滴度为1:32），MOG、GFAP、MBP抗体阴性。图1 A图及B图：头MRI T1WI；C图：头MRI DWI；D图：头MRI SWI。结果提示：脑桥背侧近四脑室底Flair像可疑信号异常病灶（症状一月/病灶恢复中）。
结合症状、生物标志物结果、脊椎MRI影像学表现，患者被确诊为AQP4抗体阳性NMOSD。针对急性期治疗，予以甲泼尼龙1000mg冲击，阶梯减量至120mg/d后加用丙种球蛋白静脉连续滴注5天，经治后患者双下肢肌力无明显改善，仍为1+级。为遏制残疾进展，随即应用IL-6R抑制剂单次静脉滴注，并序贯以萨特利珠单抗皮下注射治疗，规律治疗半年后随访，查体示患者双下肢肌力恢复至4级，右手及右前臂部分区域痛觉恢复存在，未再出现排尿困难，EDSS评分为5分。
病例讨论本病例描述了一例52岁中年NMOSD女性患者的诊治经过，患者起病时首先表现为视力障碍，进一步出现肢体麻木、无力并进展至无法行走，伴有排尿困难，结合临床症状、影像学特征（脊椎MRI可见长节段病灶）、血清及脑脊液AQP4抗体阳性结果，最终确诊为AQP4抗体阳性的NMOSD。为遏制肢体残疾进一步加重趋势，引入IL-6R抑制剂单次滴注后，序贯以萨特利珠单抗，在第0、2和4周进行前三次皮下注射给药，每次120mg，后每月给予一剂120mg维持剂量，辅以康复训练，随后患者未再发作，肢体残疾进展得到遏制，半年后随访时患者肢体肌力恢复至4级，EDSS评分从8分降至5分。NMOSD首发时多表现为视神经炎症状或脊髓炎症状，或同时存在视力下降、双下肢无力或四肢无力，发病急性期可见视力、肌力、感觉、尿便障碍，患者一般呈急性或亚急性起病，分别在数天内和1~2个月内达到高峰，少数慢性起病者的病情在数月内呈进行性加重[3]。感染是导致NMOSD患者发病和复发的诱因，在15%-35％的NMOSD病例中发病前有病毒感染[4]。发病年龄较大与脊髓炎发作次数与程度相关，且女性患者的复发风险随着年龄的增长而增加[5]。本例患者即一例迟发型NMOSD女性患者，感冒后以视神经炎和脊髓炎起病，进展迅速，其脊髓受累节段较长，从C2~T7均可见病灶，部分节段呈横贯性损伤，入院时EDSS达8分，具有多种预后不良的高危因素。治疗上予以激素冲击联合丙种球蛋白治疗后，患者症状仍无明显好转，提示应转换治疗思路。相较于传统疗法，免疫靶向治疗能够精准识别并调节免疫系统中的关键分子，减少对正常免疫系统的影响。在一众免疫靶向治疗药物中，萨特利珠单抗具有“靶点精确、纳入医保、用药方便、长期有效”的特点，因此在前期疗效未达预期时，为本例患者选择了萨特利珠单抗进行治疗，治疗后患者未再复发，运动、感觉、排尿障碍均有所好转。作为一种抗IL-6R单克隆抗体，萨特利珠单抗能以高亲和力结合膜结合型和可溶性IL-6受体，全面、精准、高效、持久抑制NMOSD致病关键环节，通过抑制IL-6介导的初始T细胞向辅助性T细胞17（Th17）分化导致的Th17/调节性T细胞（Treg）失衡、B细胞分化为浆母细胞以及致病性AQP4抗体的产生等异常自身免疫激活，以及防止血脑/血眼屏障破坏、中枢神经系统炎性细胞浸润、脱髓鞘等与中枢神经系统损伤[6]。在SAkura系列研究的开放标签延长期，患者接受萨特利珠单抗治疗的最长时间超过9年，结果显示，AQP4抗体阳性NMOSD患者接受萨特利珠单抗维持治疗后91%的患者（95%CI, 83%-95%）无严重复发，83%（95%CI, 74%-90%）无持续EDSS恶化[7]，目前已成为我国《中国视神经脊髓炎谱系疾病诊断与治疗治疗（2021版）》中用于NMOSD缓解期治疗的A级推荐药物。专家述评
识别AQP4抗体阳性NMOSD患者疾病复发、疾病严重程度、预后相关的风险因素，对于个体化治疗策略至关重要。本例中年女性患者起病年龄较晚（52岁），首次发病即同时出现视神经炎及脊髓炎症状，且症状呈逐渐进展，基线EDSS评分达8分。急性期时予以激素冲击联合丙种球蛋白治疗后症状仍无明显好转。此前一项德国的回顾性研究显示NMOSD患者经甲泼尼龙冲击治疗后仅17.0%获得完全缓解，65.4%获得部分缓解，随后进行第二次冲击治疗或联用血浆置换、免疫吸附或丙种球蛋白等手段干预，仍有患者症状不能缓解[8]。因此，当临床上高危NMOSD患者对传统治疗效果欠佳时，应尽早启动靶向治疗。萨特利珠单抗精准靶向IL-6信号通路，阻断了NMOSD致病关键环节，其预防复发、延缓残疾进展乃至长期疗效已具备丰富的循证证据，2023年年底该药物被正式纳入国家医保目录，并且其皮下注射、可居家给药的用药方式也为患者提供了更大便利。因此，对于残疾程度严重、具有与本例患者相似的高复发、高致残风险因素的AQP4抗体阳性NMOSD患者，萨特利珠单抗可作为优选的免疫靶向制剂。李磊 教授
哈尔滨医科大学附属第二医院主任医师，教授
医学博士，博士后，研究生导师
从事神经病学的临床、教学和科研工作20余年
中华医学会神经病学分会第八届委员会头痛协作组委员
中国卒中学会头痛分会常务委员
中国医院教育协会神经免疫专业委员会常务委员
中国老年医学学会神经病学分会常务委员
中国罕见病联盟/北京罕见病诊疗与保障学会 重症肌无力协作组委员
黑龙江省医学会神经病学分会常务委员
黑龙江省脑血管学会卒中免疫分会主任委员
黑龙江省卒中学会免疫分会副主任委员
于2010年度赴美国芝加哥大学研修一年，主要从事神经免疫疾病，脑血管疾病，头痛、神经系统变性病的临床与科研工作
参考文献：[1] Wang L, Du L, Li Q, et al. Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder With Anti-Aquaporin-4 Antibody: Outcome Prediction Models[J]. Front Immunol, 2022,13:873576.
[2] Ma X, Kermode A G, Hu X, et al. Risk of relapse in patients with neuromyelitis optica spectrum disorder: Recognition and preventive strategy[J]. Mult Scler Relat Disord, 2020,46:102522.
[3] NMOSD的病程发展有什么特点？Accessd by https://mp.weixin.qq.com/s/0mHULrfAEKOe-MWlBa8Onw
[4] S. Ahmad, G.P. Mondal, R. Bhattacharyya, et al., Neuromyelitis optica spectrum disorders, Journal of the Neurological Sciences (2020).
[5] Luo W, Shi Z, Kong L, et al. Patterns of neuromyelitis optica spectrum disorder attacks in different age groups and sexes depending on the status of immunosuppressive therapy: A retrospective cohort study[J]. Eur J Neurol, 2024,31(3):e16178.
[6] Fujihara K, Bennett J L, de Seze J, et al. Interleukin-6 in neuromyelitis optica spectrum disorder pathophysiology[J]. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm, 2020,7(5).
[7] Long-term efficacy of satralizumab in patients with aquaporin-4-IgG-seropositive (AQP4-IgG+) neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD): Updated analysis from the open-label SAkuraMoon study the roll-over, open-label study SAkuraMoon.2024 AAN.
[8] Kleiter I, Gahlen A, Borisow N, et al. Neuromyelitis optica: Evaluation of 871 attacks and 1,153 treatment courses. Ann Neurol. 2016 Feb;79(2):206-16.
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