阿片类药物在急危重症中的应用专家共识发布，要点一文打尽！

摘要：疼痛是急诊患者最常见的主诉之一，在重症患者中更是普遍存在，其来源包括原发疾病、创伤、烧伤、手术及各种侵入性操作等。现有的镇痛治疗包括药物（阿片类和非阿片类药物）和非药物方法。其中阿片类药物起效快、作用强、无封顶效应，在镇痛治疗中占有非常重要的地位，是迄今治疗中

疼痛是急诊患者最常见的主诉之一，在重症患者中更是普遍存在，其来源包括原发疾病、创伤、烧伤、手术及各种侵入性操作等。现有的镇痛治疗包括药物（阿片类和非阿片类药物）和非药物方法。其中阿片类药物起效快、作用强、无封顶效应，在镇痛治疗中占有非常重要的地位，是迄今治疗中重度急性疼痛最常用的药物。然而，阿片类药物临床应用目前仍存在诸多问题。为科学、规范阿片类药物的使用，专家共识小组经充分讨论、广泛征求意见，形成了《阿片类药物在急危重症中的应用专家共识》。医脉通现整理要点如下，以供读者参考。

阿片类药物的作用机制、使用策略和使用途径

01 作用机制

阿片类药物包括天然的阿片生物碱或其半合成衍生物，能与中枢和外周的阿片类受体结合并产生不同程度的激动效应，提供镇痛作用而不失去触觉、本体感觉或意识。阿片类药物不会缓解或治疗导致疼痛的原因，只是降低患者对于疼痛的感知。

阿片类镇痛药物的药理作用源自其与不同阿片类受体的相互作用，而每种受体又有不同亚型，其中，最重要的是μ、δ、κ三种受体。目前急诊临床常用的阿片类药物大多是通过激动μ受体发挥作用，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替啶等，而喷他佐辛、布托啡诺和纳布啡则主要作用于κ受体，另外，羟考酮也可作用于κ受体。

阿片类药物的镇痛作用被认为没有封顶效应，理论上只要患者耐受，可以一直增加剂量直至达到镇痛目标。

02 使用策略

➤推荐意见 1 ：使用三阶梯的阿片类药物最小化镇痛策略，并采用逐步升级的多模态镇痛方法。（证据水平高，强推荐）

世界卫生组织的三阶梯镇痛策略建议，疼痛治疗应从非阿片类药物开始，使用扑热息痛和非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗轻度疼痛（数字评分量表[NRS] 1-3分），使用对乙酰氨基酚/阿片类药物组合治疗中度疼痛（NRS 4-6分），使用阿片类药物治疗重度疼痛（NRS 7-10分）。

多模态镇痛（MMA，也称为平衡镇痛），即以阿片类药物为基础，使用多种镇痛药物（包括阿片类和非阿片类药物）和非药物手段进行综合干预以达到镇痛目标，而不是阿片类单药治疗来控制疼痛。MMA 允许不同类别的药物协同控制疼痛，同时降低了每种药物的不良反应概率。

成功的MMA包括阿片类药物、NSAIDs、加巴喷丁类药物、局部麻醉治疗（区域阻滞或神经干阻滞）、物理治疗和心理治疗。如果阿片类药物的需求量增加，应尽早考虑引入辅助镇痛药。

03 使用途径

➤推荐意见 2 ：阿片类药物的使用途径应充分考虑患者个体化的病情和药效与药代动力学的差异。（证据水平低，强推荐）

阿片类药物肌肉注射、皮下注射和静脉用药是常用的给药途径，口服用药的适应证相对较窄，透皮贴是一种有益的补充。

阿片类药物的镇痛目标和不良反应及应对措施

01 镇痛目标

➤推荐意见3：急性疼痛患者应常规进行原发病变与疼痛评估，包括医疗干预效果的评估。（证据水平高，强推荐）不明原因疼痛的患者止痛后不可轻易离院；对于能自主表达的患者，镇痛目标值为NRS＜4分；对于不能自主表达的患者镇痛目标值为行为疼痛量表（BPS）＜5分。（证据水平高，强推荐）

02 不良反应及应对措施

➤推荐意见4：阿片类药物使用过程中需关注呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱等不良反应，及时发现并处理。（证据水平高，强推荐）给予患者严格的目标镇痛，杜绝盲目、过量使用阿片类药物，避免诱发成瘾，还需警惕药物耐受和药物诱导的痛觉过敏。（证据水平高，强推荐）

用药过程中应密切监测生命体征，保持呼吸道通畅，一旦发生呼吸抑制等紧急情况，应立即辅助通气，必要时应用纳洛酮等拮抗药物。

针对阿片类药物引起的恶心、呕吐等胃肠反应，可以考虑预防性给予止吐药物，通常选择5-HT3受体类拮抗药（如昂丹司琼、帕洛诺司琼）、抗胆碱能药物（东莨菪碱）等。

阿片类药物器官毒性虽低，但因绝大多数阿片类药物经肝代谢，严重肝功能不全者禁用。

需注意，阿片类药物用于中重度疼痛的控制时一般不会导致成瘾，只有在超过目标镇痛范围时才可能引起中枢欣快感，导致成瘾发生。

阿片类药物在急危重症中的应用

胸痛

（1）急性冠脉综合征（ACS）

➤推荐意见5：ACS患者如果使用最大耐受量抗缺血药物治疗仍有缺血性胸痛，可用吗啡治疗。（证据水平中，强推荐）

√使用方法：吗啡5-10 mg，皮下注射、肌肉注射或静脉注射。

（2）急性主动脉夹层

➤推荐意见6：使用阿片类药物控制疼痛是急性主动脉夹层患者的首要治疗之一。（证据水平高，强推荐）

√使用方法：吗啡5-10 mg，静脉注射（最多可以用到每4小时10 mg）；芬太尼25-100 μg，每30-60 min静脉注射。

主动脉夹层必须迅速控制疼痛，NRS目标为＜4分，同时避免过度镇静、呼吸抑制和呕吐。

腹痛

（1）不明原因的腹痛

➤推荐意见7：对急诊剧烈腹痛但原因不明的患者使用阿片类药物可降低疼痛的强度，不影响查体与诊断的准确性，可以在做好医患沟通的情况下使用。（证据水平中，中推荐）

√有指征时的使用方法：吗啡5-10 mg 静脉注射。

在除外麻痹性肠梗阻后，不明原因的非创伤性急性腹痛剧烈时（指NRS≥7分）可考虑使用阿片类药物。需强调，镇痛后需要仔细监测患者情况，做好医患沟通，避免因疼痛缓解而松懈麻痹、延误患者后续诊断和处理。

（2）急性阑尾炎

➤推荐意见8：急性阑尾炎患者剧烈疼痛时可以给予阿片类药物镇痛。（证据水平高，强推荐）

√使用方法：吗啡5-10 mg静脉注射。

（3）急性胰腺炎

➤推荐意见9：急性胰腺炎患者疼痛剧烈时，氢吗啡酮、喷他佐辛、芬太尼、舒芬太尼等多种药物都可使用。不推荐使用吗啡和哌替啶。（证据水平高，强推荐）

√这些药物的使用剂量应根据患者的镇痛目标进行滴定式调整。

（4）肠梗阻

➤推荐意见 10：麻痹性肠梗阻患者禁止使用阿片类药物；机械性肠梗阻患者中，非恶性肿瘤导致或恶性肿瘤导致但需要姑息手术的患者不建议使用阿片类药物镇痛，恶性肿瘤导致且不考虑手术的患者可谨慎地使用阿片类药物。（证据水平中，弱推荐）

√推荐吗啡5-10 mg皮下、肌肉注射或静脉注射，或使用芬太尼透皮贴25 µg/h。

注意，使用吗啡等强效阿片类药物要控制剂量，大剂量使用可能导致便秘和加重肠梗阻。

（5）胃肠穿孔

➤推荐意见11：胃肠穿孔患者不使用阿片类药物镇痛。（证据水平中，强推荐）

（6）胆石症与胆绞痛

➤推荐意见12：胆石症与胆绞痛患者不常规使用阿片类药物镇痛。（证据水平高，中推荐）

（7）尿石症与肾绞痛

➤推荐意见13：阿片类药物是尿石症与肾绞痛的常用药物，建议使用多模态镇痛以减少阿片类药物的用量。（证据水平高，强推荐）

03 创伤与烧伤

➤推荐意见14：吗啡和芬太尼是急性中重度创伤性疼痛的一线治疗。（证据水平高，强推荐）

√NRS评分＞3分，吗啡注射液5-10 mg/次，肌注或皮下注射，30 min内疼痛无有效缓解者可追加一次；或芬太尼注射液静脉注射50-100 μg/次，密切监测患者的呼吸情况。此外，也可采用患者自控镇痛（PCA）方式给药，包括静脉、硬膜外、局部连续给药等途径。如与其他药物联合使用，阿片类药物酌情减量25%-50%。

➤推荐意见15：长骨骨折时可使用阿片类药物控制中重度疼痛。（证据水平高，强推荐）

在控制四肢骨折的疼痛方面，与静脉注射布洛芬相比，静脉注射吗啡能更快、更好地缓解疼痛；静脉注射芬太尼可达到类似吗啡的镇痛效果，但缓解疼痛更迅速；而局部神经阻滞则优于静脉注射芬太尼和氢吗啡酮。

➤推荐意见16：芬太尼或瑞芬太尼可作为重症颅脑创伤患者伤后立即使用的镇痛药物。（证据水平高，强推荐）

√推荐用法：在保证气道安全的情况下，静脉滴注芬太尼25-200 μg/h、丙泊酚2.1-13.0 mg/(kg·h) 和咪达唑仑2.5-10 mg/h。

➤推荐意见17：阿片类药物是烧伤急性疼痛治疗的一线镇痛药物。（证据水平高，强推荐）

烧伤疼痛可分为背景性疼痛和操作性疼痛：

（1）背景性疼痛发生在静息时，轻者可口服阿片类药物如羟考酮、氢吗啡酮、吗啡缓释片、氢考酮缓释片等，严重者可考虑应用自控镇痛泵或静脉持续泵入阿片类药物。最常用的镇痛药物为吗啡、芬太尼等，后者起效相对更快。

（2）操作性疼痛是指在烧伤病程中由各种诊疗操作如换药、功能锻炼等引发的疼痛，最常见的是换药痛。

04 急性非骨折性四肢疼痛、腰痛、头痛

➤推荐意见18：急性非骨折性四肢疼痛患者不常规使用阿片类药物镇痛。（证据水平高，中推荐）

➤推荐意见19：腰痛患者不常规使用阿片类药物镇痛。（证据水平中，弱推荐）

对于急性腰痛发作的镇痛，目前一般推荐是NSAIDs。