重磅！高血压基层医防融合服务规范发布！

摘要：本文件面向的主要对象为向需要进行高血压预防，控制、诊疗的重点人群提供医疗服务和基本公共卫生服务。以及其他提供高血压医防融合服务的基层医疗卫牛机构。文件服务的主要人群为当地辖区内18岁及以上居民，特别是高血压确诊患者以及高危人群。

本文件规定了医疗机构开展高血压医防融合服务的标准术语与定义、基本要求、医防融合服务内容与流程服务评价与改进等。

本文件面向的主要对象为向需要进行高血压预防，控制、诊疗的重点人群提供医疗服务和基本公共卫生服务。以及其他提供高血压医防融合服务的基层医疗卫牛机构。文件服务的主要人群为当地辖区内18岁及以上居民，特别是高血压确诊患者以及高危人群。

2规范性引用文件

下列文件所载内容。构成本文件规定的必备条款。《基层医疗卫生机构慢性病管理中心服务规范》(DB32/T4383-2022):

《医院公共卫生工作规范:疾控机构医防融合工作指南》(DB32T4659.2-2024)。

3.术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1医防融合

医防融合是指将“防病”和“治病”进行结合。除对有需要的人群进行医疗服务以外，同时将预防服务、转诊服务、随访服务、健康教育服务与医疗服务结合起来。并进行有效衔接、有序提供、相互协同，从而提高预防、诊疗、康复、随访等一系列医疗卫生服务的连续性和高效性，提升患病的知晓半、早诊率和全程规范管理率，使辖区内人群的高血压发病率、致残率、病死率降到最低。

3.2高血压

高血压(hypwnensien)是指血管压力过高，其临界值为诊室血压(非同日3次测量)的收缩压(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)及舒张压(DBP)90mmHg。血压由两个数值表示，收缩压表示心脏收缩时血液经由循环系统产生的最大血液压力，舒张压反映血管在心脏舒张期对人体血流的阻力情况。在进行血压测量时，需对白大衣高血压、隐蔽性高血压与难治性高血压进行准确识别。

4基本要求

4.1机构与团队要求

4.1.1设立提供高血压等慢性病健康管理服务的机构、如多镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、村级卫生室医养结合机构以及其他提供高血压医防融合服务的相关机构。

4.1.2依托家庭医生签约制度，基层医疗卫生机构组建由医生、护士、公卫人员等构成的专业团队。并邀请上级医院专科医生加入以提供专业指导。团队医生均应经国家统一培训合格，并配套结合服务绩效建立的考核激励机制，以持续提升服务质量和效率

4.2设备配置要求

4.2.1血压计:每年至少应定期校准上次。

4.2.2其他设备普通软尺、身高体重计、血常规分析仪尿常规分析仪、血生化分析仪、心电图机，定期准。

4.2.3具备条件的机构可配备动态血乐监测仪、心脏超声设备、胸部X线检查设备等。

4.3药物配备要求

基层医疗卫生机构应配备以下五类降压药物:

4.3.1血管紧张素转化酶抑制剂(ACEl)，如依那普利、福辛普利、贝那普利等。

4.3.2血管紧张素受体阻滞药(ARB)，如缬沙坦、厄贝沙坦等，基层医疗卫生机构应至少具备一种。

4.3.3β-受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。

4.3.4钙通道阻滞剂（CCB):二氢吡啶类CCB，常见此类药物有氨氯地平、非洛地平等。

4.3.5利尿剂:噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪(双氢克尿噻)、环戊噻嗪等。

4.4其他要求

4.4.1建立纵向和横向交流机制。以社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院为核心。向上同县级医疗机构交流、向下指导乡村医疗机构，加强横向联系，纵向逐级沟通机构协同。建立健全具体分级诊疗实施细则，明确转诊服务流程，确保转诊通道的畅通。

4.4.2及时更新患者健康档案，详细记录查治疗过程的相关信息。有条件的服务机构应建立完善的信息化管理系统，实现患者信息的电子化管理，提高医疗服务效率

4.4.3充分利用传统中医药的独特优势，为高血压患者提供全面的健康管理，包括康复治疗、预防并发症发生以及缓解相关临床症状。

5服务内容

5.1筛查评估服务

5.1.1筛查服务乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心应积极开展主动与被动筛查服务，及早识别和诊断高血压患者。

5.1.1.1高血压患者早期通常无明显症状，随着血压升高。患者容易出现头痛、眩晕、心悸、疲劳感、视力模糊、鼻出血、面部潮红等外在症状

5.1.1.2高钠、低钾膳食、超重和肥胖、吸烟、过量饮酒等群体是高血压筛查的重点关注对象

5.1.1.3可每年对辖区内35岁以上人群进行免费血压检测。条件允许的地区可为18岁及以上成年人实施1次/年的血压检测，并记录至居民电子健康档案。同时，基层机构内部采取首诊测血压制度，条件允许的地区为18岁及以上成年人提供首诊血压测量服务。在进行面压测量前、受测者应先静坐至少5min，然后采用坐位测量上臂血压，确保测量点与心脏保持同一水平。测量后，等待1-2min再次进行测量，并将两次测量结果的平均值作为记录。

(1)SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg的居民。在排除其他干扰因素后，建议在4周内复查两次;若患者在非同日3次测量中均达到上述标准，应建议其转至更高级别的医疗机构进行确诊。对于在上级医院已确诊的原发性高血压患者，应将其纳入高血压患者的常规健康管理中。

(2)SBP≥180mmHg和(戏)DBP≥110mmHg的居民，若同时出现其他急性症状，应立即安排转诊。对于无明显症状的患者，在排除其他可能的原因并经过安静休息后，若再次测量血压仍然处于异常范围内，则可以确诊，并建议开始药物治疗。

(3)若检查结果为130mmHg≤SBP

(4)血压水平满足高重压诊断标准的患者、应排除继发性高血压、白大褂高血压或其他潜在因素引起的血压异常，并考虑是否需要转诊到上级医院明确高血压诊断。

5.1.2首诊评估服务乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)应在首诊时对高血压患者进行病因诊断，建议后期每年评估1次。首诊评估内容包括:

5.1.2.1问诊。临床问诊过程中，首先要确诊患者是否患有高血压。若确诊，需根据血压读数对其进行分级，区分是原发性高血压还是继发性高血压。询问患者病史包括糖尿病、卒中、冠状动脉疾病、心力衰竭、心房颤动、肾脏疾病以及外周动脉疾病等共病情况

5.1.2.2体格检查。检查患者血压、心率、心律、身高体重、腰围，确认患者有无下肢水肿等。

5.1.2.3常见实验室检查和其他检查。建议做:血常规、尿常规、生化检查(肌酐、尿酸、丙氨酸氨基转移酶、血钾、血钠、血氯、血糖、血脂)、心电图(识别有无左心室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房动等)。有条件者可选择动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐比、胸部X线片、眼底检查等。

5.1.2.4观察是否存在其他危险因素、器官损害以及相关临床情况。

5.1.3建档服务

应当参照《居民健康档案管理服务规范》为辖区内居民建立居民健康档案.

5.1.3.1基层医疗卫生机构需依据居民健康档案提供医防融合服务。对于首次接受服务的居民。需要建立居民健康档案，记录其主要健康问题和诊治情况。填写并向其发放居民健康档案信息卡。

5.1.3.2实施居民电子健康档案信息系统的地区，应由基层医疗卫生机构建立居民电子健康档案，并按照标准规范及时更新档案健康信息。

5.1.3.3遵循自愿和保密原则。在尊重居民个人意愿的基础上，引导鼓励居民建立健康档案。健康档案使用过程中，重视保护档案信息与个人隐私，确保数据安全。

5.2治疗干预服务

5.2.1方案制定服务乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)需综合考虑患者的年龄、性别、病史、并发症等因素，制定具有针对性的治疗方案。注意针对高血压的高危特殊人群采取针对性的分层防治措施。

5.2.1.1老年高血压:对于65-79岁老年人，血压≥140/90mmHg时考虑药物治疗;≥80岁者，SBP≥150mmHg时启动药物治疗。衰弱等老年综合征患者可适当放宽标准。心血管并发症、靶器官损害或高危患者需尽早药物降压，并经老年综合评估(CGA)后，在耐受范围内采取严格降压策略。

5.2.1.2妊娠期高血压疾病:对于妊娠期高血压疾病患者，血压>140/90mmHg时启动降压治疗，合理安全下限为110/70mmHg。若具有前期高危因素，孕妇应直至分娩前。妊娠12~16周内使用阿司匹林(75-150mg/d)。

5.2.1.3高血压伴脑卒中:对于病情稳定的卒中患者，控制血压在140/90mmHg以下，如能耐受，可降至

5.2.1.4高血压合并糖尿病:糖尿病患者应控制血压在130/80mmHg以下。若为老年或伴严重冠心病，则血压控制相对宽松。患糖尿病的孕妇应控制血压在135/85mmHg以下。糖尿病患者血压超过120/80mmHg时，应开展生活方式干预，若血压超过140/90mmHg，则考虑使用降压药物治疗，若血压超过160/100mmHg、应立即使用降压药物治疗。

5.2.1.5高血压合并肾病：无蛋白尿的慢性肾脏病(CKD)患者,若SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，应当立即开展药物降压治疗，血压控制在140/90mmHg以下,如耐受可降到130/80mmHg。有蛋白尿的CKD患者,在SBP>130mmHg或DBP≥90mmHg时启动药物降压治疗，血压控制目标为

5.2.2药物治疗服务

尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂CCB和利尿剂。对于心力衰竭或有较大直立性低血压风险的高龄高血压患者，在初始治疗时建议从低剂量药物开始，其他高血压患者可从常用起始剂量开始。

是否启动降压药物治疗，主要需要考虑包括血压水平在内的总体心血管风险。

5.2.2.1血压水平≥160/100mmHg,立即启动药物治疗。

5.2.2.2血压水平140~159/90~99mmHg,心血管风险为高危和很高危者应立即启动药物治疗；低危和中危者可改善生活方式4~12周，如血压仍不达标，应尽早启动药物治疗。

5.2.2.3血压水平130~139/85~89mmHg的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者需要积极控制危险因素，采取生活方式干预，按时复查；低危和中危者，无特殊情况建议继续进行生活方式干预。

5.2.3非药物治疗服务

5.2.3.1营养饮食

提供个性化的营养咨询和饮食指导，如控制摄入钠盐、糖分、脂肪等，增加膳食纤维、蛋白质等的摄入量，帮助患者控制血压。

5.2.3.2运动指导

提供个性化的运动指导，进行一些中等强度运动(如快走、慢跑、骑车、游泳等),建议30min/次,5~7次/周，能够帮助患者控制血压和预防并发症。

5.2.3.3心理支持

提供心理咨询和支持，缓解患者的心理压力和焦虑情绪，增强自信心和抗病能力。

5.2.3.4健康管理

鼓励高血压患者和高危人群努力提高自身主动健康意识，培养良好的生活习惯。做到健康饮食；控制体重；戒烟限酒；加强锻炼；心理平衡；管理睡眠。

5.3转诊治疗服务

下述转诊条件符合其中一条即可转诊。

5.3.1上转条件

5.3.1.1初诊转出条件

(1)血压显著升高≥180/110mmHg,经短期处理仍无法控制；

(2)怀疑新出现心、脑、肾并发症或其他严重临床情况；

(3)妊娠和哺乳期女性；

(4)发病年龄

(5)伴蛋白尿或血尿；非利尿剂或小剂量利尿剂引起的低血钾(血钾20mmHg；

(6)因诊断需要(如怀疑白大衣性高血压、隐匿性高血压等诊断无法明确)到上级医院进一步检查。

5.3.1.2随访转出条件

(1)至少三种降压药物(包括一种利尿剂)足量使用后，血压仍未达到控制目标；

(2)血压明显波动并难以控制；怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应；

(3)随访过程中发现心、脑、肾损害或其他严重临床疾病而难以处理；

(4)2周内两次随访血压控制不满意。

5.3.2下转条件

5.3.2.1高血压诊断已明确；

5.3.2.2治疗方案已确定;

5.3.2.3血压与临床症状已控制稳定。

5.3.3急诊转诊条件

5.3.3.1意识丧失或模糊;血压≥180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和/或肢体瘫痪；

5.3.3.2血压显著升高伴持续性胸背部剧烈疼痛；

5.3.3.3血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧；胸闷、胸痛持续至少10min，伴大汗，心电图示至少两个导联ST段抬高，应以最快速度转诊，若确诊急性ST段抬高型心肌梗死，立即进行溶栓或行急诊冠状动脉介入治疗。边远地区，转诊时间≥1h的，确诊为急性ST段抬高型心肌梗死建议在当地溶栓后转诊；

5.3.3.4出现其他可能危及生命体征的紧急情况时，如意识模糊伴随血压显著下降或无法测量、心率异常缓慢或过速，以及突发的全身性严重过敏反应等；

转诊后，基层医务人员应在2~4周内到上级医院复诊随访。

5.4长期随访服务

应当对辖区内患者进行长期随访管理，尤其需重点关注血压控制不满意的患者。注重发挥家庭医生定期随访功能。

5.4.1随访是为了使辖区内高血压患者的血压得到长期平稳有效控制，确保患者血压控制满意度。

5.4.2对于血压已经达到控制目标的患者，建议至少每3个月进行1次随访；对于血压尚未达到控制目标的患者，则应每2周进行1次随访。对于符合转诊标准的患者，应严格遵守转诊程序。

5.4.3每次随访需关注患者是否出现新的合并症，并进行查体服务。

5.4.4结合患者的经济状况、血压控制等具体情况，对患者提供个性化的用药指导。

5.5健康教育服务

定期开展健康讲座和培训课程，利用广播、电视、社交网络、视频平台等媒介平台，针对不同患者群体进行高血压疾病健康教育普及，有条件的地区可以设立专门的健康教育中心，提供健康咨询、体检和疾病预防等服务。面向不同群体的健康教育主要内容如下。

5.5.1正常人群：高血压的定义；高血压对人体产生的危害；为控制血压、保持身体健康应当采取的健康生活方式；可能导致罹患高血压的危险因素。

5.5.2高危人群：高血压的定义；高血压对人体产生的危害；为控制血压、保持身体健康应当采取的健康生活方式；可能导致罹患高血压的危险因素；对高危个人的日常行为进行针对性纠正并提供个性化的生活方式指导。

5.5.3已确诊的高血压患者：高血压的定义；高血压对人体产生的危害；为控制血压、保持身体健康应当采取的健康生活方式；可能导致罹患高血压的危险因素；对确诊患者的日常行为进行针对性纠正并提供个性化的生活方式指导；采取非药物治疗与接受长期随访的重要性；高血压治疗药物的疗效和对应可能产生的副作用；高血压自我管理技能。

6服务流程