摘要：关节腔内注射透明质酸(HA)进行粘弹性物补充疗法(VS)是膝骨关节炎(KOA)常用的治疗方法。然而，对于治疗指南中通常未涉及的临床情况，目前尚无明确的使用建议。近期，欧洲发布一项专家共识，旨在帮助临床医生对KOA患者是否应用HA VS做出决策。该共识小组(EU

关节腔内注射透明质酸(HA)进行粘弹性物补充疗法(VS)是膝骨关节炎(KOA)常用的治疗方法。然而，对于治疗指南中通常未涉及的临床情况，目前尚无明确的使用建议。近期，欧洲发布一项专家共识，旨在帮助临床医生对KOA患者是否应用HA VS做出决策。该共识小组(EUROVISCO)的成员来自七个欧洲国家，包括风湿病学家、骨科医生和康复科医生。EUROVISCO采用德尔菲法，根据临床经验和文献数据，对30种临床情景做出治疗决策，其中，21种获得了完全或部分共识。

具体情景和共识

01 48岁男性，两年前接受内侧半月板切除术，每周打羽毛球和慢跑3次，行走时伴有轻度至中度疼痛(疼痛评分4/10)，但静息时无疼痛。半月板切除时X线检查正常，但目前显示内侧胫股关节骨关节炎(TFOA)1级。

共识程度：一致赞成

评论：专家们强调了仔细分析骨关节炎(OA)进展风险因素的重要性。在这种特殊情况下，半月板切除术以及半月板手术后关节间隙变窄加重是专家们考虑治疗决策的最重要因素。尽管在这种特殊情况下，没有研究证明HA VS具有结构改善作用，但对这些因素分析，专家们一致决定使用该疗法缓解症状并减缓OA的进展。

02 48岁男性，两年前接受内侧半月板切除术，每周打羽毛球和慢跑3次，膝关节无症状，X线显示内侧TFOA 1级(轻度关节间隙狭窄和骨赘)，而术前X线正常。

共识程度：一致反对

评论：专家们建议在这种情况下频繁监测KOA的放射学进展，强调在没有疼痛的情况下，HA VS并不合适。

03 29岁职业足球运动员，5年前接受外侧半月板切除术，每场比赛后2天出现轻度疼痛和临床可见的积液。X线显示外侧TFOA 2级[国际骨关节炎研究学会(OARSI)评分，中度关节间隙狭窄和骨赘]。与1年前相比，关节间隙狭窄无加重。

共识程度：一致赞成

评论：存在OA进展的风险因素(半月板切除术、职业运动员)、中度疼痛以及KOA的放射学表现是专家们支持治疗的关键因素。

04 43岁女性，每周骑自行车和游泳1次，视觉模拟评分(VAS)疼痛评分为3/10，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药可缓解疼痛。X线显示内侧TFOA3级(OARSI评分，中度关节间隙狭窄和大骨赘)。患者不希望再接受口服治疗。

共识程度：高度赞成

评论：如果患者不希望接受口服治疗而更倾向于关节腔内注射，医生必须考虑患者的意愿。

05 43岁女性，VAS疼痛评分为3/10，对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药可缓解疼痛，但患者对这些药物耐受性差。每周骑自行车和游泳1次。X线显示内侧TFOA 3级(OARSI评分，中度关节间隙狭窄和大骨赘)。患者不希望继续口服治疗。

共识程度：一致赞成

评论：整个工作组认为，口服治疗耐受性差是停止口服治疗并改用VS的合理理由，VS的主要优点之一是耐受性良好。

06 71岁女性，患有外侧TFOA和髌股关节骨关节炎(PFOA)[Kellgren-Lawrence(KL)分级4级，近5年症状中等(使用镇痛药时VAS疼痛评分4/10)]。在过去6个月里，疼痛逐渐加重至VAS评分8/10，使用两根拐杖行走距离不超过200米。对乙酰氨基酚无效，非甾体抗炎药禁忌使用。患者拒绝接受膝关节置换术。

共识程度：一致反对

评论：在这种情况下，建议进行全膝关节置换术。然而，专家们强调患者的选择至关重要，必须予以尊重。

07 71岁女性，放射学KL为4级的TFOA和PFOA。膝关节5年来症状中等(使用镇痛药时VAS疼痛评分4/10)。在过去6个月里，疼痛逐渐从4分加重至8分，无关节积液，使用两根拐杖行走距离不超过200米。对乙酰氨基酚无效，非甾体抗炎药禁忌使用。患者同意尽快进行膝关节置换术。

共识程度：一致反对

评论：应尽快考虑全膝关节置换术(TKR)。

08 71岁女性，放射学显示外侧TFOA和PFOA KL分级为4级。KOA 5年来症状中等(使用镇痛药时VAS疼痛评分4/10)。在过去6个月里，疼痛逐渐加重至VAS评分8/10，无关节积液，使用两根拐杖行走距离不超过200米。对乙酰氨基酚无效，非甾体抗炎药禁忌使用。患者同意进行关节置换术，但希望推迟手术。

共识程度：一致赞成

评论：尽管在晚期KOA的情况下成功率较低，但可以尝试使用VS缓解疼痛数月，直到患者决定接受手术。

09 81岁女性，仍然保持活动，患有外侧TFOA和PFOA 3级，5年来症状中等。每天轻松行走超过3-4公里。行走时VAS疼痛评分为6/10。对乙酰氨基酚(2克/天)有效。

共识程度：一致赞成

评论：该患者满足进行VS决策所需的所有标准：有症状的KOA、活动能力良好、行走疼痛超过患者可接受症状状态(PASS)阈值且正在服用止痛药。减少止痛药的使用是HA VS的目标之一。

10 81岁活动能力良好的女性，X线显示外侧TFOA和PFOA KL分级为3级。5年来KOA症状中等。每天轻松行走超过3-4公里。行走时VAS疼痛评分为2/10，对乙酰氨基酚(0.5克/天)非常有效。

共识程度：中度反对

评论：专家们的决策基于行走时的疼痛程度，该程度非常低，且小剂量的对乙酰氨基酚即可控制疼痛。

11 81岁活动能力良好的女性，X线显示外侧TFOA和PFOA 3级。5年来KOA症状中等。每天轻松行走超过3-4公里。患者自我评估行走时VAS疼痛评分为4/10。对乙酰氨基酚(2克/天，每周3次)效果不佳。

共识程度：高度赞成

评论：该患者满足HA VS所需的标准，即中度KOA、活动能力良好的患者以及达到PASS阈值的可接受行走疼痛程度。

12 64岁男性，无合并症(BMI=25)，放射学显示KL1级TFOA(胫骨骨赘，无关节间隙狭窄)。日常活动中无疼痛。患者仅在跑步5公里后VAS疼痛评分为5/10。超声显示轻度积液。

共识程度：高度赞成

评论：专家们一致认为，在64 岁的患者中，骨赘足以确诊KOA。运动时疼痛，尤其是关节积液，即使是少量积液，也表明OA处于活动期，需要治疗。

13 64岁男性，无合并症，但BMI为29且膝关节畸形(膝内翻)。X线显示KL3级TFOA(胫骨骨赘，中度关节间隙狭窄)。日常活动中无疼痛报告，但跑步5公里后出现疼痛(VAS评分5/10)。超声显示轻度积液。

共识程度：高度赞成

评论：在这种情况下，放射学已证实患有OA，并且存在两个OA进展的主要风险因素(超重和膝关节畸形)。

14 18岁女性，上下楼梯和下蹲时前膝疼痛(VAS评分6/10)。非甾体抗炎药耐受性良好且有效。X线除了明显的滑车发育异常外无其他异常。MRI显示髌软骨病和轻度滑膜积液。

共识程度：高度反对

评论：大多数专家倾向于继续使用非甾体抗炎药和进行康复治疗，因为在这种情况下，HA有效性的证据不足。

15 64岁肥胖女性(BMI=34)，患有高血压和2型糖尿病。行走时中度疼痛(VAS=6/10)，非甾体抗炎药禁忌使用。X线显示中度内侧TFOA(KL分级3级)。

共识程度：一致赞成

评论：鉴于其良好的风险效益比，VS非常适合患有合并症和/或存在药物不耐受风险的患者。

16 64岁女性，患有病态肥胖(BMI=46)、高血压和2型糖尿病。报告行走时中度疼痛(VAS=6/10)。非甾体抗炎药禁忌使用。X线显示中度内侧TFOA(KL分级3级)。

共识程度：高度赞成

评论：大多数专家认为，即使由于严重肥胖导致成功的机会较低，VS仍是合并症患者的一线治疗选择。

17 91岁女性，患有高血压、肾衰竭、心力衰竭和糖尿病。报告行走时疼痛明显(VAS=8/10)。非甾体抗炎药、阿片类药物和手术均禁忌使用。X线显示严重的内侧TFOA和PFOA(KL分级4级)。

共识程度：一致赞成

评论：在患有多种合并症且手术禁忌的老年患者中，由于替代治疗方案较少，使用VS更合理。

18 91岁女性，无合并症。卒中后使用香豆素治疗，恢复良好无后遗症。行走时双侧膝关节严重疼痛(VAS=8/10)，X线显示内侧TFOA和PFOA(KL分级4级)。

共识程度：一致赞成

评论：在高龄患者中，工作组一致认为，在尝试所有其他治疗方法(包括VS)之前，直接建议进行全膝关节置换术是不合理的。VS对于老年和体弱患者更具效益风险比，是合适的治疗方案。

19 80岁女性，无合并症，BMI为27。卒中后使用香豆素治疗，恢复良好无后遗症。报告行走时双侧膝关节严重疼痛(VAS=8/10)。X线显示内侧胫股关节和髌股关节OA晚期(KL分级4级)。

共识程度：高度反对

评论：专家们不建议使用VS，手术应为最合适的治疗方法。

20 78岁男性，患有高血压和血脂异常，卒中后服用阿司匹林，恢复良好无后遗症。X线显示轻度内侧TFOA(KL分级2级)。报告行走时双侧膝关节严重疼痛(VAS=8/10)。2个月前接受关节腔内注射曲安奈德治疗。尽管注射了糖皮质激素，疼痛仍为VAS评分5/10。

共识程度：一致赞成

评论：对于患有合并症且中度KOA对关节腔内注射糖皮质激素部分有效的患者，工作组所有成员都认为VS是最合适的治疗方法。

21 58岁女性，无合并症，行走时双侧膝关节疼痛(VAS=3-5/10)，6个月前接受关节腔内注射倍他米松二丙酸酯治疗。患者报告自注射糖皮质激素后，长时间行走后会出现轻微间歇性疼痛(

共识程度：中度赞成

评论：尽管该患者的临床和放射学特征并不严重，但专家们认为应考虑患者使用HA治疗的选择。专家建议告知患者其他可能的药物和非药物治疗方式，让患者自行选择治疗方案。

最后，共识总结了影响KOA患者使用或不使用HA VS的因素(表1)。

表1 影响KOA患者使用或不使用HA VS的因素

参考文献：

Monfort J, Henrotin Y, Chevalier X, et al. EUROVISCO Good Medical Practice Recommendations for the Use of Viscosupplementation with Hyaluronic Acid in the Management of Knee Osteoarthritis. Cartilage. Published online March 29, 2025. doi:10.1177/19476035241286578

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来源：医脉通风湿汇一点号