摘要：尤其对于关节大手术，最常用的麻醉方式是全身麻醉联合神经阻滞，这样不仅可以导致早期活动， 还减轻术后疼痛，并减少阿片类药物相关的不良事件。

近年来，骨科手术患者逐年递增，超声技术在围术期管理中的不断应用， 超声引导下神经阻滞是一种安全有效的围手术期疼痛管理方法。

尤其对于关节大手术，最常用的麻醉方式是全身麻醉联合神经阻滞，这样不仅可以导致早期活动， 还减轻术后疼痛，并减少阿片类药物相关的不良事件。

所以如何更好地延长术后镇痛时间并减少术后并发症。

国内外学者做出了一定研究，用于神经阻滞药物从原来单纯使用罗哌卡因，到现在多种药物的联合使用，使患者达到镇痛效果， 能更好地降低围术期并发症的影响。

一种具有镇静和麻醉增强效果的α2引入素受体激动剂，通过导入中间反应和麻醉深度的维持，为手术提供了更好的控制和患者更平稳的结局。

作为神经阻滞佐剂时，可延长神经阻滞时间，但可能发生一过性心动过缓和低血压。

地塞米松，一种强效的糖唤醒，恢复抗炎和免疫抑制性质，被认为能够减弱手术后的炎症反应，减轻疼痛，促进患者快速康复，地塞米松是一种合成的糖皮质激素，属于强效的类固醇类抗炎药物。

它在骨科手术中的应用通常涉及其抗炎、 免疫抑制和止痛特性，但同时也有考虑到地塞米松的潜在副作用，包括高血压、 高血糖、感染等。

右美托咪定是一种高选择性的药物α2肾上腺素能受体激动剂，右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经活性、轻度呼吸抑制、血流动力学稳定等特点。

大量研究表明，周围神经阻滞中的右美托咪定可以缩短麻醉的起效时间，延长感觉和运动神经阻滞的时间。

报道表明2 μg/kg右美托咪定能提供足够的镇痛持续时间，可能是关节镜下肩关节手术中臂丛神经阻滞的最佳剂量。

报道表明全膝关节置换术中右美托咪定作为神经阻滞佐剂时，2 μg/kg的效果优于1 μg/kg的效果，并与单独使用局部麻醉药相比， 它可以延长镇痛时间并减少术后阿片类药物的使用。

有研究称与静脉注射右美托咪定作为股骨手术局部麻醉辅助剂相比，神经周围右美托咪定可有效延长超声引导的髂筋膜室阻滞镇痛持续时间并减少术后24小时吗啡消耗。

研究采取复合用药，故选用2 μg/kg右美托咪定剂量进行作为神经阻滞佐剂的研究。

地塞米松是一种类固醇，可以减轻疼痛和手术后对组织损伤（热、疼痛、 发红和肿胀）的炎症反应。

在神经周围给药后的产生镇痛作用机制可能是通过对位于神经元膜上的糖皮质激素受体的刺激，可增强钾通道的抑制性，使无髓鞘C纤维的兴奋性降低。

一篇meta分析表明当注射短效或中效和长效局部麻醉剂时，神经周围地塞米松分别将运动阻滞的平均持续时间延长了150分钟和286分钟。

在感觉或运动阻滞发作的时间上没有发现临床显着差异。地塞米松在8~12小时和24小时降低了休息和运动时的疼痛评分，同时减少了24小时的累积吗啡消耗量。

研究表明在利多卡因基础上加用地塞米松（8 mg）可延长阻滞的起效时间，且无血流动力学效应。

两种药物均可作为佐剂进行神经阻滞，并可延长镇痛效果，故试验选择右美托咪定与地塞米松进行对比分析。

根据术后2 h、12 h、24 h视觉模拟量表（VAS）疼痛评分，VAS评分以“0~2” 分为“优”，“3~5”分为“良”，研究在术后镇痛方面均能达到满意的效果。

研究组与对照组在术后2 h的VAS评分未见明显差异，说明在此时刻罗哌卡因的作用并未完全消退，两组患者均可以得到良好的舒适感。

而在术后12 h及24 h的VAS评分出现显著性差异，此时与地塞米松作为佐剂相比，右美托咪定作为神经阻滞佐剂时在术后12 h及24 h内会显著降低骨科手术后的术后VAS评分，减轻患者疼痛的感受。

右美托咪定联合罗哌卡因较地塞米松作为佐剂时，可增加神经阻滞的持续时间。疼痛是影响住院时间的主要因素，术后疼痛控制对于早期康复和患者早日恢复日常生活活动非常重要。

虽然PCA可以减轻一些术后疼痛，但可能会引起一些副作用，如恶心、呕吐和嗜睡。α2肾上腺素能受体激动剂可产生镇痛作用，但镇静作用尚不完全清楚，但可能是多因素的。

在外周，α2激动剂通过减少去甲肾上腺素的释放并引起α受体来产生镇痛作用而受体非依赖性抑制作用对神经纤维动作电位的影响。

中央α2激动剂通过抑制背根神经元水平的伤害性途径中P物质的释放和激活α来产生镇痛和镇静作用中的肾上腺素受体。

此外，右美托咪定与5-羟色胺能神经传递的减少有关，5-羟色胺的刺激相应地减少了5-羟色胺能神经传递受体。所以在不同骨科中可以通过加入右美托咪定为神经阻滞佐剂来延长术后镇痛时间。

其可能机制为阳离子电流通过超极化激活后，恢复神经元静息电位和动作电位的正常功能，而右美托咪定阻断了这些电流，增强抑制神经元的传导，最终产生了镇痛的作用。

研究中，在T0时刻，研究组及对照组在T1、T2和T3处的MAP均低于麻醉前T0处的MAP，说明神经阻滞可以使血流动力学平稳，而研究组在T1、T2和 T3处的MAP显著低于对照组。

右美托咪定作为神经阻滞佐剂相较于地塞米松， 会得到更平稳的血流动力学，而处T1~T3时刻研究组的HR低于对照组，可能原因是作用于α2肾上腺素能受体，通过激活突触后膜受体抑制交感神经兴奋，降低患者的血压和心率。

研究组术后下床活动时间及住院时间明显低于对照组，说明在骨科手术中超声引导下神经阻滞联合右美托咪定比使用地塞米松作为佐剂的神经阻滞更能改善患者的术后关节活动情况，促进术后恢复。

在比较肩关节Neer评分，研究组评分显著高于对照组评分，改善患者术后肩关节活动。此外，右美托咪定可以减少麻醉引起的脑组织损伤，稳定患者的血流动力学水平，促进患者的术后恢复。

在全麻诱导后行罗哌卡因联合右美托咪定行神经阻滞后，术中血流动力学更平稳，使得基础疾病多的患者得到更好的术中管理及更安全的预后。

研究中，围术期阿片类用药量方面，研究组显著低于观察组，说明超声下神经阻滞效果是确切的，同时右美托咪定作为佐剂时，可减少阿片类用药量,并具有局部麻醉保留作用。

在神经阻滞期间使用它可减轻术后疼痛。此外，右美托咪定与早期出院有关。围手术期使用右美托咪定作为加速康复外科(ERAS)方案的一部分时可显着改善术后结局。

一篇Meta分析表明，右美托咪定可激活脊髓α2肾上腺素能受体，阻断神经元放电，减少疼痛引起的反交感神经作用和不愉快情绪，减少患者手术周期中的应激反应，降低心率加快、 血压升高等不良反应的发生率，临床合理用药安全可控。

相关研究表明，麻醉维持期间给予大剂量右美托咪定可引起低血压和心动过缓，临床需要特别注意。此外，快速静脉输注右美托咪定的患者更易出现严重头痛、高血压等不良症状。

研究额外分析了总体骨科患者术后不良情况发生率，结果发现右美托咪定作为神经阻滞佐剂时，可减少患者住院时间，但在术后恶心呕吐及发热方面，未见明显不同。

有研究表明，应用右美托咪定和多模式镇痛可能有效控制术后谵妄。在研究中，发现应用右美托咪定后出现心率下降，在很多研究中都会出现不同程度的情况。

综上所述,右美托咪定作为神经阻滞佐剂时可延长术后镇痛时间，在围手术期血流动力学平稳，使得骨科手术患者更安全、舒适。

研究仅包含三类骨科手术，是否适用于更多类型的骨科手术应进一步研究。研究仅包含55岁以上中老年人，对婴幼儿及青年人应进一步研究。

研究只监测了4个时间点的MAP和HR，未对脑氧监测、血清标志物等指标进行监测，也未进行过血气分析的监测，因此未能全面地了解研究对患者呼吸系统及循环系统的影响。

论文数据样本量相对较小，后续研究中将收集更多的病例，可进一步研究。

文章旨在系统比较右美托咪定和地塞米松作为佐剂在不同骨科手术中的血流动力学变化及阿片类用药，术后2 h、12 h、24 h的VAS评分以及术后不良情况发生率及术后平均住院日。

通过分析手术过程、恢复过程及手术过程的各项情况， 提供更深入的了解，并为临床实践提供更精准的指导。

右美托咪定作为神经阻滞佐剂用于全麻下不同骨科手术，使得术中血流动力学更平稳，减少术中阿片类药物用量。在术后疼痛管理方面，延长镇痛时间。

加快术后恢复时间，减少平均住院日。综上，右美托咪定可作为神经阻滞佐剂时更值得推广。

来源：Mr王医学科普