感染、骨转移多重挑战下如何获得长期获益？舒格利单抗一线联合治疗晚期肺鳞癌真实案例分析

摘要：近年来，靶向治疗、免疫治疗等新型治疗药物的问世，为非小细胞肺癌（NSCLC）患者进一步拓展了一线治疗选择并使其生存现状得到显著改善。但与此同时，对于驱动基因阴性的鳞癌/非鳞癌患者，能否在常规化疗基础上叠加免疫治疗并兼顾安全性，成为提升上述患者临床获益的关键途径

*仅供医学专业人士阅读参考

舒格利单抗一线治疗，助力晚期鳞癌患者实现长生存。

近年来，靶向治疗、免疫治疗等新型治疗药物的问世，为非小细胞肺癌（NSCLC）患者进一步拓展了一线治疗选择并使其生存现状得到显著改善。但与此同时，对于驱动基因阴性的鳞癌/非鳞癌患者，能否在常规化疗基础上叠加免疫治疗并兼顾安全性，成为提升上述患者临床获益的关键途径。以舒格利单抗为代表的全人源PD-L1单抗，凭借其独特的双重抗肿瘤机制和良好的安全性，在GEMSTONE-302等研究中表现出显著延长总生存期和改善客观缓解率的优势，并因此被纳入《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南2024版》[1]用于Ⅳ期NSCLC的一线治疗。对于实际临床中合并复杂病情或耐受性差的患者而言，舒格利单抗无疑提供了更具潜力的个体化治疗方案。

本期文章将聚焦于中国医科大学附属盛京医院丛秀峰教授团队提供的一例真实病例，并邀请中国医科大学附属盛京医院徐然教授进行专业点评。患者自初诊时即面临感染、胸腔积液及骨痛的多重考验，经综合评估后接受了以舒格利单抗联合化疗及抗骨转移治疗为核心的个体化方案。患者不仅成功控制肿瘤进展，还在后续维持及骨转移干预阶段持续获益。通过这一临床实例，期望为更多晚期或局部晚期NSCLC患者的免疫治疗策略制定，提供切实可行的借鉴思路。

病例简介

基本情况：

患者基本信息：男，55岁

就诊时间：2024年5月

主诉：间断发热、咳嗽咳痰2个月

体力状态（PS评分）：1分

既往史：患者3年前有下肢静脉曲张手术史、左髋部疼痛多年，不规律口服止痛药、否认高血压、冠心病、糖尿病、脑梗等慢性病史、否认肝炎、结核等传染病史

个人史及家族史：无吸烟饮酒史、否认家族遗传病史；

病史与初次检查：

2024年5月17日：因间断发热伴咳嗽咳痰2个月初次就诊（呼吸科）

胸部CT平扫：右肺下叶占位，建议增强CT检查；双肺散在小结节（建议随诊复查）；双肺散在少许炎症；右肺门及纵隔间隙稍大淋巴结；左侧第10、11肋欠规整。

图1 2024.5.17胸部CT

当时因患者存在间断发热、咳嗽咳痰，实验室检查示C-反应蛋白（CRP）51.63 mg/L，考虑存在感染，于是予以：抗感染、化痰治疗、改善通气对症治疗。

2024年5月24日：患者抗感染治疗1周后复查胸部CT、超声检查

右肺下叶空洞病变较前无明显变化，远端肺组织局灶实变，暂倾向感染性病变可能；纵隔及右肺门淋巴结肿大；右侧胸腔新增少许积液；左侧第10、11肋欠规整同前。

图2 2024.5.24胸部CT

超声检查提示：右侧胸腔可见包裹性积液，范围约7.6×6.2×6.9 cm。

2024年5月24日，于超声引导下行右侧胸腔包裹性积液穿刺置管术

胸水检验：未见到瘤细胞、胸水外观黄色混血、李凡他试验阳性（+）；

图3 胸水超声

骨ECT检查：左侧坐骨局部放射性分布浓聚，提示骨破坏，需结合临床及相关检查；左后10、11肋点状放射性分布浓聚影，外伤后改变可能？需结合病史及相关检查；其余全身骨显像未见确切骨转移征象。

图4 骨ECT检查

2024年6月6日，患者行PET-CT检查：

右肺下叶肿物，FDG代谢增高，考虑恶性（肺癌）可能性大，右侧胸腔积液

右肺门、右锁骨上及纵隔多发淋巴结转移；左盆壁淋巴结转移可能大

左侧坐骨骨质破坏，FDG代谢增高，考虑转移

右侧臀大肌FDG高代谢结节，转移灶待排，建议结合临床随诊

胰头旁、左颈部肌肉间隙及双腋窝高代谢淋巴结，性质待定

双肺散在胸膜下炎症；右肺上叶间隔旁型气肿

左肺下叶外底段小结节，需结合临床随诊复查

双侧筛窦、左侧上颌窦炎

图5 PET-CT检查

病理检查：

2024年6月11日：介入科局麻下患者行经皮肺占位穿刺活检术

病理结果：鳞状细胞癌

免疫组化：PD-L1（TPS约5%），罗氏Ventana一抗SP263克隆染色

肿瘤标记物：鳞状上皮细胞癌抗原：5.82 ng/mL

图6 病理检查结果

诊断：

右肺下叶鳞状细胞癌 cT4N3M1，Ⅳ期

右肺门、右锁骨上及纵隔淋巴结转移；左盆壁淋巴结转移可能大；左侧坐骨转移；右侧臀大肌转移待排；胰头旁、左颈部肌肉间隙及双腋窝高代谢淋巴结待明确

一线治疗阶段：2024年7月，患者开始接受一线治疗；

治疗方案：白蛋白紫杉醇+卡铂+舒格利单抗免疫治疗，共6周期；

骨转移治疗：联合地舒单抗抗骨转移

2024年7月29日（2周期后复查）

复查胸部CT：右肺下叶肿物较前减小；右侧胸腔积液较前减少；右肺门、右锁骨上及纵隔多发增大淋巴结部分较前减小

评估评估：PR

2024年9月12日（4周期后复查）

复查胸部CT：右肺下叶肿物较前减小，淋巴结进一步缩小；左肺下叶外底段小结节较前稍增大，建议定期随诊

疗效评估：PR

2024年10月28日（6周期后复查）

复查胸部CT：右肺下叶肿物继续减小；肺门及纵隔淋巴结较前减小；左肺下叶外底段小结节未见显示

疗效评估：PR

治疗期间症状变化情况：患者发热、咳嗽症状明显缓解，但仍有骨痛；

图7 一线治疗疗效评估

一线治疗后维持阶段：结束6周期化疗后，患者继续舒格利单抗进行维持+地舒单抗抗骨转移治疗

患者于2024年11月18日（治疗1周期后）、2024年12月10日（治疗2周期后）、2025年2月18日（治疗4周期后）分别行影像学复查，提示病灶稳定或进一步缩小，疗效评估：PR；

图8 维持治疗阶段疗效评估

介入治疗阶段：

维持治疗期间，患者仍有左髋部疼痛，考虑与骨转移相关

2024年12月25日：在介入科行经放射性粒子植入放射治疗（髂骨粒子植入）+髂骨骨空隙骨水泥填充术，并行骨盆穿刺活检；

术后继续地舒单抗抗骨转移治疗，骨痛症状得到缓解；

肿瘤标记物变化：

始诊断时鳞状上皮细胞抗原数为5.82 ng/mL，治疗过程中该肿瘤标记物水平随着疗效改善而始终维持较低水平。

图9 肿瘤标记物变化趋势

专家点评

过去十年间，免疫检查点抑制剂的临床广泛应用彻底改变了晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗格局，特别是针对驱动基因阴性的鳞癌/非鳞癌患者，其一线治疗模式也进入了“免疫与化疗联合应用”的新阶段，生存状况不断得到改善。在此背景下，舒格利单抗以其独特的药理优势逐渐脱颖而出，不同于传统免疫治疗药物，舒格利单抗兼具独特的双重抗肿瘤作用机制，能够通过抑制PD-1/PD-L1信号通路激活特异性免疫反应，增强T细胞的抗肿瘤能力，并通过ADCP效应激活巨噬细胞的固有免疫功能，全面提升治疗效果[2]。这种“双效机制”成为其优秀疗效获益的重要保障。对于有望从免疫联合治疗策略中获益的NSCLC患者，PD-L1表达水平长期以来一直被学界认为是免疫治疗能否获益的重要预测指标。尽管近年来对于PD-L1表达与免疫治疗获益的相关性尚存在一定争议，但低PD-L1表达患者的获益情况，始终是相关临床研究重点关注的亚组结果。作为成为全球首个同时在晚期鳞状和非鳞状NSCLC一线治疗中取得成功的Ⅲ期临床研究，GEMSTONE-302研究[3]更是在PD-L1“高表达”和“低表达”患者中，交上了一份“双优”的答卷。研究数据显示：

在意向治疗人群（ITT）中，舒格利单抗联合化疗的中位无进展生存期（mPFS）为9.0个月，相比之下单纯化疗仅为4.9个月（HR=0.49, 95%CI：0.40-0.61）；两年PFS率则达到了20.8%，而单纯化疗组仅为7.3%。

舒格利单抗联合化疗组的总体生存期（OS）显著延长至25.4个月，而对照组仅为16.9个月（HR=0.65, 95%CI：0.50-0.84，P=0.0008），在肺鳞癌亚组中，舒格利单抗的中位OS延长至23.3个月，而单纯化疗组仅为12.2个月（HR=0.56），疗效优势极为显著。

最值得关注的是，GEMSTONE-302研究中，PD-L1 TPS

GEMSTONE-302研究的循证证据已成为舒格利单抗作为晚期肺鳞癌患者一线治疗选择的重要依据。

本文中呈现的这例真实世界诊疗病例，直观地验证了舒格利单抗联合治疗策略在复杂临床情境中的卓越疗效与安全性。该患者初诊即表现为多发病灶转移、胸腔包裹性积液、感染以及明显的骨痛症状，同时患者免疫组化结果显示其PD-L1 TPS仅5%，这无疑都为临床治疗带来了更多挑战。经过丛秀峰教授团队多学科协作与审慎评估后，患者接受了“白蛋白紫杉醇+卡铂”联合舒格利单抗的个体化一线治疗方案，同时配合地舒单抗控制骨转移。在持续6周期的治疗后，患者肺部肿瘤明显缩小、淋巴结转移显著缓解，整体疗效达到部分缓解（PR）。在后续维持阶段，通过免疫治疗延续疗效，并配合髂骨放射性粒子植入及骨水泥填充术，针对性解决了患者长期存在的骨转移疼痛问题，使患者生活质量获得显著改善，而免疫治疗所带来的生存获益仍在持续。该病例的诊疗实践生动展现了舒格利单抗独特的治疗价值，也证明了其优异的安全性与耐受性。作为真实世界研究的实例，这一病例为临床医生在面对复杂、PD-L1低表达病例时提供了重要的借鉴，体现出舒格利单抗在真实临床环境中的广泛适用性和强大的治疗潜力。

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