摘要：世界卫生组织报告，全球罹患糖尿病者约达4.15亿人，且糖尿病患病率正以每年约2.5%的速率稳步攀升。我国预计到2030年将有1.4亿糖尿病患者，标化患病率达到10.2%。

世界卫生组织报告，全球罹患糖尿病者约达4.15亿人，且糖尿病患病率正以每年约2.5%的速率稳步攀升。我国预计到2030年将有1.4亿糖尿病患者，标化患病率达到10.2%。

T2DM患者心血管疾病的发生与糖代谢异常之间存在着密不可分的关系，因而发生心血管疾病的风险比正常人高出2～4倍。

我国T2DM患者CVD总体患病率为33.9%，T2DM患者最终约有75%死于CVD，比非糖尿病人群增加约2 倍。

近期有报道，患者冠状动脉大血管未见严重狭窄的糖尿病性冠状动脉微血管病变导致心肌梗死，可见糖尿病心脏微血管病变在即使没有明显的冠状动脉血管狭窄的情况下也可能导致心脏不良结局事件的发生。

高血糖、胰岛素抵抗、高血压、 肥胖等常与2型糖尿病相随，其共同作用下诱发炎症反应导致心脏微血管内皮功能异常，并发生形态改变，进一步致使心肌细胞缺氧、肥厚及心肌纤维化等。

进而出现左心室纵向收缩异常受损、舒张功能障碍和重塑，如果不进一步的干预与治疗， 则会进一步发展为以心肌肥大、心脏顺应性降低和舒张功能不全为主要特征舒张性心力衰竭。

因此我们想观察糖尿病合并心脏舒张功能不全患者的临床特征，更好的进行早期的识别，采取有效的干预措施。

微血管性心绞痛是指在没有阻塞性冠状动脉疾病的情况下，心肌缺血的特征表现为心绞痛症状、由冠状动脉微血管功能障碍导致的病症。

最近的一项研究报告说，在40万名接受疑似冠状动脉疾病（CAD）诊断性血管造影的人中，超过50%被发现没有CAD或非阻塞性CAD。

而且，在五分之四的疑似微血管性心绞痛或者血管痉挛性心绞痛患者体内，均发现存在冠状动脉微血管功能障碍。

心肌是一种有氧组织， 需要不断灌注含氧血液以产生收缩所需的能量。

在基线条件下，从动脉血中提取的氧接近60%-70%，通过适当增加冠脉血流量(CBF)来保证足够的心肌需氧量。在生理情况下，冠状循环提供了充分的心肌供氧量。

心肌缺血往往是由于心肌代谢需求增加而血流量不达标所致。供血不足可由冠状动脉循环的所有和每一个区域的解剖或功能异常引起。

射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)发病率逐年升高，HFpEF患者的心脏组织冠状动脉微血管血流的减少导致HFpEF患者的运动耐量不达标。

越来越多的证据表明，冠状动脉微血管内由合并症驱动的内皮功能障碍是导致HFpEF的关键因素。

在正常情况下NO具有直接的抗心肌纤维化作用，然而在内皮功能障碍作用下，微血管NO生物利用度降低，以及环鸟苷单磷酸（cGMP）、蛋白激酶G（PKG）和转化生长因子（TGF）-β的心肌细胞含量下降促进心肌纤维化。

此外，NO还原会损害cGMP和TGF-β功能，有利于内皮细胞转化为可产生成纤维细胞的间充质细胞从而进一步促进肥大和纤维化，导致左心室 （LV）舒张功能障碍。

心内膜下缺血会引发一系列不良后果，致使心肌纤维化以及心肌细胞肥大。这些病理改变进一步表现为左心室功能异常、结构重塑，最终可能诱发HFpEF等多种严重心脏疾病。

研究发现，91%的HFpEF住院患者患有心外膜CAD，CMD或两者兼有。在没有心外膜CAD的患者中，超过80%患有 CMD（内皮非依赖性或依赖性）。

目前，临床对糖尿病合并CMD治疗研究甚少，治疗武器非常有限。

除积极预防和控制心血管危险因素外，早期识别冠状动脉微血管功能并采取干预手段来降低心血管不良事件的发生也具有重要意义。

第一步采取的是通过降糖药物控制血糖。

GLP-1是通过促进葡萄糖刺激的胰岛素分泌、减慢胃排空和抑制胰高血糖素的分泌来发挥调节餐后血糖的作用。

在糖尿病患者中，GLP-1的分泌减少，鉴于GLP-1对葡萄糖稳态的积极作用，与其受体结合或优化其活性是治疗高血糖的合理治疗靶点。

GLP-1受体激动剂不仅可用于降糖，适用于T2DM伴心血管及肾病患者，长期使用利拉鲁肽（一种GLP-1受体激动剂）治疗可能会改善2型糖尿病患者的CMD。

SGLT2主要通过抑制肾脏对葡萄糖重吸收的作用来发挥降糖效果。

有研究显示，恩格列净能够减弱糖尿病小鼠的冠状动脉微血管功能和结构异常，保护心周细胞。可能是治疗糖尿病CMD的有效药物。

降压治疗可直接在微血管水平，或者间接通过降低动脉僵硬程度来改善微血管功能障碍。

糖尿病患者常常伴有高血压可使血压变异性增加，血压变异性增加又与心脏微循环受损密切相关。

冠张动脉微血管功能障碍症状管理的一线用药是传统的抗缺血药物β-受体阻滞剂和短效硝酸酯类制剂。β受体阻滞剂有效缓解心绞痛的症状，主要是通过改善冠状动脉微血管功能。

硝酸酯类药物，其作用机制主要是通过扩张冠状动脉血管，有效增加心肌供血，进而改善心脏做功效率，最终缓解因心肌缺血所引发的心绞痛等一系列不适症状。

当患者症状未能得到有效控制时，钙拮抗剂与长效硝酸盐同样能够发挥出良好的治疗效果，这两种药物在特定情境下可成为替代或补充治疗方案，助力患者症状的改善。

除此之外，钙拮抗剂不仅减少冠脉无负流现象以及微血管血栓形成， 由此冠脉微循环功能障碍。血管紧张素转换酶抑制剂改善冠状动脉微血管功能，主要是通过强大的收缩血管作用。

最近，研究人员将间充质干细胞（MSCs）疗法作为糖尿病患者的潜在治疗选择。 人脐带间充质干细胞来源的外泌体（HucMSC-Exos）通过缓解缺氧诱导的内质网应激和抑制β细胞中的p38 MAPK信号传导来缓解缺氧下的β细胞凋亡。

脐带血间充质干细胞衍生外泌体（UCBMSC-Exos）增加了STZ诱导的糖尿病小鼠朗格汉斯胰岛增殖细胞的增殖，通过调节Extl3-Reg-cyclinD1途径促进胰腺再生并改善胰岛素产生。

通过抑制TGF-β1/Smad2信号通路从而改善2型糖尿病诱导的心肌损伤和纤维化。

《灵枢·脉度第十七》提出了络脉的概念：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出络脉从经脉分出后不断细分，是经脉分出的横行的旁支，进而形成四通八达的运输系统。

现代医学的血管与中医学的“脉络”相似，如与冠状动脉微血管则与“心络”相似。络脉能够将气血津液输送至身体各处主要通过纵横交错的网络系统，才能够维持心脏正常功能。

邪留于络脉，致使气血运行不畅，久而生痰化瘀化火，进一步阻滞脉络，致使五脏因气血不畅发病，发为络病。因而中医基于此致病特点提出以络病学说为核心的“微型癥积”“孙络瘀阻”等理论。

病因病机上，“痰”与“瘀”可引发糖尿病的发生，在糖尿病病程中“痰”与 “瘀”也可互相影响，痰湿内停导致气机、血行运行不畅，久而津血凝聚，痰浊内生，最终形成痰瘀互结。

随着消渴病日久，阴损及阳，阴阳俱虚，痰瘀交阻，经络不通，则浊毒内生，病变百出。现代中医认为，水谷精微代谢之常则“变化而赤是为血”,若失常异化则会瘀生浊毒。

浊毒弥散于经络脉道，一方面易化热化火，一方面流易于沉积于脉络壁上，致使脉壁破损增厚、受损，出现舒张功能减退。

进而致使管腔狭窄、梗阻、塞闭，形成经脉病变,亦会引起络脉病变，导致脏腑器官功能障碍。

治疗上，多采用活血化瘀法，有学者对老年冠状动脉慢血流患者使用尼可地尔联合通心络胶囊进行6个月治疗，发现反映内皮功能改善的FMD、NO指标明显升高，而ET-1及hs-CRP水平明显降低。

证实经治疗后患者血管内炎症反应降低， 从而调整、改善血管内皮细胞及微血管功能障碍，增加心肌血流量，最终达到减轻患者心绞痛症状的效果。

也有相关研究发现，采用益气养阴、化痰通络方针对糖尿病合并冠脉微血管疾病展开治疗，能够取得颇为显著的疗效，为这类患者的治疗提供了新的思路与方法。

有教授指出，虽然CMD病位在心之络脉，但临床辨证用药并不能拘泥于心，应当重视其与肝、脾、肾的关系，提出心肝同治、心脾同治、心肾同治的思想。

综上所述，多种不利因素参与了2型糖尿病其与微血管性心绞痛、射血分数保留性心力衰竭等2型糖尿病心脏微血管相关的并发症的发生。

目前西医治疗主要通过降糖、降压、抗心肌缺血治疗以及改善不良生活方式，虽然能够改善部分患者的症状，但不良反应及局限性仍有争议。

中医药在治疗2型糖尿病心绞痛、射血分数保留性心衰等心脏微血管并发症的治疗上具有巨大的优势，不仅能够进一步防治病程进一步发展，在改善患者生活质量上也存在巨大优势。

来源：Mr刘聊健康