摘要：临床上不存在百分百安全的治疗方案，任何事物都具有两面性，在获益的同时也可能面临着一定的风险。
“医生，你快来看看！我爸擦屁股的时候出了很多血，这怎么回事？”家属跑到了办公室，焦急地寻找医生。
值班医生马上前去查看，经检查确认患者肛门口确实有不少新鲜血迹。然后脑中快速思考：这是一个确诊“肺动脉栓塞”的患者，目前抗凝活血的药物正在使用中，出现这种突发情况下到底要不要停用呢？
01
话说，这位从急诊入院的王大爷可谓命途坎坷，先是在半个月前，因为腰部扭伤而卧病在床，腰伤还没好，慢性阻塞性肺疾病的老毛病便又卷土重来。
起初，王大爷由于贪凉吹空调感染了肺炎，继而诱发了慢性阻塞性肺疾病急性加重，咳嗽、咳痰、气喘，还伴有发热症状，于是就诊于附近的诊所。经过数天的治疗后，虽然体温已恢复正常，但其余症状仍无明显改善，并且小便难以排出，甚至五天内没有大便。家人见状，焦急不已，于是转诊于我院求诊。
首先映入医生眼帘的是一位形体消瘦的年逾花甲的老人，这便是王大爷了。家属开始自责地诉说：“我爸自己一个人住在乡下，平时就爱吃点咸菜疙瘩，都怪我们没有把他照顾好。”医生开始询问王大爷哪里不舒服。
“我肚子疼……这里和这里都不舒服。”王大爷指了指自己的腹部，同时家属也解释道老人已经五天没有排大便，最近小便也受到了影响，每次都难受得满头大汗。
医生初步查体后，发现老人肠鸣音亢进，左下腹轻压痛，膀胱区叩诊浊音明显，这些都在提示“肠梗阻”与“急性尿潴留”可能。于是立即予以导尿、灌肠通便处理，但由于王大爷生病以来，进食较少，所以只能排出少许粪渣和气体。完善相关检查后，立体腹部平片提示确实存在“肠梗阻”，血气分析提示氧合指数也只有189mmHg，已经达到了呼吸衰竭的程度，血象及炎症指标也有明显升高。同时，胸部CT提示存在急性肺部感染灶，肺气肿和肺大泡也很严重。图源：作者提供
由于王大爷既往有高血压、冠心病、慢性肺源性心力衰竭等病史，于是医生在治疗上也需要全面考虑。首先在呼吸方面，患者结构性肺病病程长，病情重，体质差，此次入院存在呼吸衰竭，故予以“哌拉西林他唑巴坦”抗感染，高流量氧疗改善氧合，激素抗炎，辅以化痰，平喘等处理。其次在消化方面，予以禁食、灌肠通便，调节肠道菌群等处理。然后是心血管方面，予以调脂、稳定斑块，改善心肌供血，利尿，补钾等。最后，患者的低氧血症始终明显，考虑到患者入院前因腰扭伤还有数天的卧床病史，入院查D-D明显升高，VTE评分为高危，需警惕肺栓塞可能，予以再次复查D-D，并完善肺动脉CTA、双下肢静脉彩超、心脏彩超加以排查。果不其然，患者的低氧血症确实与肺栓塞关系很大，肺动脉CTA提示双肺存在多发的栓塞，于是抗凝方案成了治疗的重中之重。而另一方面，肠梗阻也有所改善，经治疗后老人大便过几次，均呈黄色稀水便，但量不太多。原本以为一切治疗都在稳步进行着，但就是那次夜里老人的便后出血打破了原来的平静。只见家属急切地来到办公室，告知值班医生患者排便后肛门口出现血迹，起初量还不大，擦拭肛门之后出血量有所增多，床褥上也出现了一滩血迹。原来，王大爷以前就有过“痔疮”病史，但未曾规律治疗。这次急性发病本身对胃肠黏膜也是一种打击，加上肠梗阻治疗需要频繁的灌肠通便，于是加重了肛周损伤。另外，为了治疗肺栓塞而必须使用的抗凝药会使得出血难以自行停止。肛肠科医生会诊后，考虑患者为肛裂及外痔导致的下消化道出血，建议继续予以纱布填塞局部压迫止血、“酚磺乙胺”止血、“马应龙痔疮膏”纳肛，辅以禁食、营养支持等处理，暂停使用“低分子肝素钠、利伐沙班”抗凝，继续观察患者肛门出血情况。那么，这种矛盾的治疗又该如何抉择呢？03一般来说，对于任意血栓高危因素的患者，应停用直接口服抗凝药，止血后日内恢复给药；无血栓高危因素的患者，48h内恢复给药，无需桥接低分子肝素。因此，面对王大爷的这种情况，首要任务还是止血，一方面避免更大量的失血性休克，另一方面在凝血功能异常时，继续使用抗凝药也需警惕颅内出血的危险。图源：作者提供
那么肺栓塞就不管它的风险了吗？当然不是，而是需要重新评估其风险，比如心脏彩超及双下肢未见明显血栓征象，且肺动脉的栓塞多为远端小分支，可能是慢性的肺栓塞。加之氧合明显改善，权衡利弊之下，才做出了以止血为首要目的的治疗。就在处理频繁的痔疮出血时，为了避免排便通过肛门对黏膜造成的损伤，还是需要禁食数日。这个时候，家属开始急躁了，“开始不是说大便通了，就可以让我爸吃饭了吗？现在又出现了痔疮出血，又不能吃饭了。我爸从生病以后就没吃什么东西，这样下去可怎么行？！”虽然医生已经告知给了家属有适当予以肠外营养支持，但家属还是忍不住要喂食。结果次日，王大爷在受到排便刺激后，原本稍稍愈合的肛裂伤口再次崩开出血，医生只能无奈地重新填塞止血、换药。幸运的是，虽然治病过程挑战重重，王大爷也算是度过了难关。随着痔疮出血渐渐停止，老人也逐渐恢复了进食，而此时也可以放心使用口服抗凝药，继续巩固肺栓塞的治疗。04就在众人以为王大爷的病情走向好转，可以计划办理出院手续之时，自入院后未再发热的他，却“不合时宜”地出现了发热。发热时，热峰还不算很高，始终都在38.5℃以下，并且王大爷没有出现畏冷、寒战等全身症状表现，而且自入院后就开始为其使用抗生素，难道是还有未曾覆盖的病原体吗？答案很快就在尿培养与痰液培养中揭晓了：结果显示存在热带假丝酵母菌。与细菌感染引起的发热相比，真菌感染引起的发热通常体温上升幅度较小，多为中热或低热。对于王大爷来说，不论是吸入制剂还是静脉使用激素药物，都很容易造成真菌感染。最后，医生予以抗真菌治疗后，王大爷的体温才回归正常。最后，进食尚可，二便正常，在家人陪同下终于出院回家休养了。通过这个病例，我想和大家聊的是，在临床工作中，尤其是面对基础疾病多、病情复杂的患者，有关治疗措施可能会出现互相冲突的情况，到底要如何兼顾或是抉择，就非常考验医生的专业能力判断了。趋利避害，权衡得失，把最严重最突出的问题摆在首位，说起来容易做起来难。抗凝药物治疗和预防血栓性疾病的有效性早已得到证实，但是，它是一柄“双刃剑”，一方面可以降低血栓事件发生的风险，另一方面则可能导致出血并发症，甚至致命。所以，我们要认识到临床上不存在百分百安全的治疗方案，任何事物都具有两面性，在获益的同时也可能面临着一定的风险。面对需要抗凝治疗的患者，如果过分顾虑其出血风险，则可能会面临缺血风险，严重的缺血事件同样也可能会致命。启动或停止抗凝治疗不是一件简单的事，我们需要进行客观综合评估，还需加强医患沟通才能做出有助于患者病情的临床决策。参考资料：[1] Cañamares-Orbís P,Lanas Arbeloa Á.New Trends and Advances in Non-Variceal Gastrointestinal Bleeding-Series II[J].J Clin Med.2021,10(14):3045.责编｜米子 阿泰
封面图来源｜视觉中国
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来源：医脉通