摘要：4月15日，国家卫生健康委发布《家庭医生签约基本服务包清单（试行）》，提出一般人群及9类重点人群基本服务包内容以及服务要求。各地要以《家庭医生签约基本服务包清单（试行）》为基础，结合基层服务能力和签约群众需求，进一步明确本地签约服务包内容。
原创 洪文颖 健康县域传播平台
4月15日，国家卫生健康委发布《家庭医生签约基本服务包清单（试行）》，提出一般人群及9类重点人群基本服务包内容以及服务要求。各地要以《家庭医生签约基本服务包清单（试行）》为基础，结合基层服务能力和签约群众需求，进一步明确本地签约服务包内容。
在各地，包括社区卫生服务中心在内的基层医疗机构，慢病管理理念与服务的创新实践，开始更多体现家庭医生的价值。
当家庭医生发现其视力模糊、肾功能异常时，迅速通过区域信息平台调取历史数据，初步判断为糖尿病并发症，随即为其一键预约三甲医院内分泌科专家号。患者经上级医院治疗后，又带着完整诊疗方案回归社区，由家庭医生团队持续跟踪，即每季度随访监测、必要时启动家庭病床服务。
“家庭医生的核心在于四个关键词：主动、连续、综合、协同。”东莞黄江镇社区卫生中心主任漆云良告诉《健康县域传播平台》。
漆云良
广东省东莞黄江镇社区卫生中心主任
传统医疗以疾病治疗为中心，患者被动就医，缺乏连续性管理，而家庭医生团队以健康管理为核心，诊前主动筛查、诊中医防结合，诊后分层随访（高危人群上门/电话跟踪）、慢性病小组活动等闭环管理，形成预防、诊疗、康复一体化服务，实现“从治病到防病”的转变。
当传统医疗聚焦于单次诊疗时，家庭医生正通过长期签约建立起信任纽带。这种转变，悄然编织着一张覆盖全民的健康守护网。
签而不约，破局有方
当前家庭医生签约服务仍面临“签而不约”“签而难约”的现实困境。新疆吉木萨尔县总医院党委书记、院长俞国兵指出，居民认知与配合度低、服务质量与个性化不足、基层任务繁杂等，是家庭医生签约服务推进中的难题。
俞国兵
新疆吉木萨尔县总医院党委书记、院长
针对这些问题，吉木萨尔县总医院计划在原有签约基础上，通过拓展服务模式推进。依托健康小屋，打造个性化服务包，推行会员制，制定有偿服务套餐，引导有需求的群体购买服务，实现服务拓展。同时，将拓展模式与居家养老结合，为特殊群体提供上门服务。医院推出价格在360-4500元不等的套餐服务，提升服务效能。
广东省基层卫生协会副会长吴华锋认为，应以绩效杠杆提升家庭医生团队积极性。该中心将签约服务业务收入纳入绩效考核，对“三高”人群有效签约且完成任务的给予100元/人的年度奖励，签约的两病人群季度累计随访管理规范率≥90%，给予15元/例的季度奖励。
吴华锋
广东佛山市南海区狮山镇社区卫生服务中心副主任；全科医学主任医师；广东省基层卫生协会副会长；佛山市医师协会全科医学分会副主任委员；佛山市医学会医疗损害鉴定第一批专家；南海区医学会全科医学分会副主任委员
广州石牌街道社区卫生服务中心主任范育玲也表示，中心建立了完善的绩效考核机制，将签约数量、服务质量、居民满意度等纳入考核，实施差异化薪酬激励。同时，定期组织专业技能培训，提升团队服务能力。构建涵盖考核、绩效、支持三维度的绩效考核体系，采取双轨制考核，优质优酬、多劳多得，资源向全科医生倾斜。
范育玲也指出，解决“签而不约”的关键在于让居民感受到家庭医生的不可替代性，也就是既要有“用得上”的服务能力，又要有“用得好”的体验。石牌街道社区卫生服务中心通过社区讲座、短视频等普及家庭医生职责，强调其“健康守门人”角色。提供家庭医生签约群，方便居民及时联系，缩短服务响应时间。针对病情严重的患者，家庭医生直接联系转诊或提供优先住院绿色通道，赢得居民信任。
范育玲
广州市天河区石牌街道社区卫生服务中心——中心主任、主任中医师；中国社区卫生协会第四届理事会理事；中国社区卫生协会第三届中心主任工作委员会常委；广东省基层卫生协会理事；广东省药学会公共卫生专委会主委；广东省基层医药学会全科医学专委会副主委
漆云良也告诉《健康县域传播平台》，东莞市社区HIS系统成功与家庭数据质控系统以及医防融合数据质控系统进行了有效整合，能够精确地识别出尚未签约就诊的居民，以及已签约但未就诊的居民群体。同时提供便捷服务，通过“健康东莞”小程序实现线上预约、签约功能，提升服务效率。
漆云良也分享了解决“签而不约”的经验。该中心借助HIS—质控智能平台，精确识别未履约居民，通过AI电话联系，提升服务针对性和效率；开展“健康管家”行动，家庭医生每月至少一次主动随访；推出“中医特色服务包”，满足居民多样化需求；打造“健康IP”宣教矩阵，推广健康活动，构建“15分钟健康服务圈”。
上下协作，多级联动
据悉，在广州部分三甲医院与社区医疗机构之间，已经实现检查检验结果互认。通过区域医疗信息平台，家庭医生可调阅患者在上级医院的检验报告、影像资料，减少重复检查。
“家庭医生团队需与县级医院、乡镇卫生院形成联动，相互之间联动在于通过资源整合、分工协作和信息共享，形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗服务网络。”石牌街道社区卫生服务中心主任范育玲补充道。
石牌街道社区卫生服务中心得到了医联体相关单位中山大学附属第三医院、南方医科大学附属第三医院、天河区人民医院以及天河区中医院、暨南大学附属第一医院等技术支持，定期派专家出坐诊，让患者在基层也能看三甲医院专家，同时上级医疗机构专家也会定期通过线下和线上培训家庭医生团队，提升基层诊疗能力。
在东莞黄江镇社区卫生中心，家庭医生团队每周定期邀请心血管、内分泌、中医、妇科、儿科等专科医生与全科医生共同坐诊，专科医生提供专业指导，全科医生则负责患者的长期健康管理。“以糖尿病患者为例，在全专门诊中，内分泌科医生负责调整治疗方案，而全科医生则制定随访计划，从而显著提高血糖控制率。”漆云良说道。
该中心下一步将强化与镇街医院的联动机制，建立“基层首诊—双向转诊—急慢分治”的分级诊疗流程。例如，签约居民因高血压控制不满意需转诊至镇街医院，家庭医生通过信息化平台一键预约专家号，并上传完整健康档案；患者出院后，镇街医院将治疗方案同步至家庭医生团队，由团队负责跟进居家康复。
信息化不是选择题，而是必答题
信息化不是选择题，而是家庭医生服务的必答题。
石牌街道社区卫生服务中心通过AI技术与医疗服务紧密结合，构建“互联网+医疗健康”服务体系，以“三微一端一线一助手”为核心，打造立体化智慧医疗服务矩阵，为社区居民提供全面、准确、个性化的智能医疗健康新体验。
中心依托广州市三级名中医工作室率先开展“AI智能中医体质辨识”治未病服务项目，融合舌诊、面诊、问诊三维数据，建立“居民健康数字画像”。系统可分析居民的中医体质特征，为居民量身定制个性化的中医养生建议，曾获得新华社《瞭望》新闻周刊报道。
中心还将人工智能与机器人流程自动化（RPA）技术融合到基本公共卫生服务管理中，自主设计场景开发RPA智能机器人，定期进行健康数据动态更新，实现老年人免费体检场景式一键开单。
广州市天河区石牌街道社区卫生服务中心设立天河区首个融“防、治、管”为一体的港式家庭医生工作室
此外，中心采用智能AI电话呼出和短信推送，向65岁及以上老年人、高血压、糖尿病患者宣传季度面访、年度免费体检服务及健康科普小贴士。中心引入大数据靶向短信，对辖内常住居民精准提供健康服务的指引，不仅提升居民自我健康管理意识，更破除家庭医生工作量大而人手不足的普遍难题。
漆云良也告诉《健康县域传播平台》，东莞市社区HIS系统成功与家庭数据质控系统以及医防融合数据质控系统进行了有效整合，能够精确地识别出尚未签约就诊的居民，以及已签约但未就诊的居民群体。同时提供便捷服务，通过“健康东莞”小程序实现线上预约、签约功能，提升服务效率。
来源：许晓锐x