摘要：作为一名麻醉医生，基本上每天都会和气腹打交道。我们可以很笼统的说，腹部微创手术基本上和气腹划上了等号。小到阑尾切除、大到癌根治术，除非有禁忌症，基本上都会在腹腔镜微创技术下完成。那这样的一个老熟人，你对它的了解有多少呢？

气腹，你可能并不是那么了解它

作者：南沙区人民医院 周玲

作为一名麻醉医生，基本上每天都会和气腹打交道。我们可以很笼统的说，腹部微创手术基本上和气腹划上了等号。小到阑尾切除、大到癌根治术，除非有禁忌症，基本上都会在腹腔镜微创技术下完成。那这样的一个老熟人，你对它的了解有多少呢？

气腹，顾名思义，就是用气体充入腹腔，使整个腹腔在充满气体后膨胀起来，这样就会有充足的视野来行手术治疗。我们在手术室里，大家都知道，这个气体用的最多的是二氧化碳，那你是否想过，为什么就一定是二氧化碳，我不能选择其他气体吗。

其实，二氧化碳并不是建立气腹可以选择的唯一气体，除此以外，其他不可燃的惰性气体比如氦气等也可以选择。从早年的氮气、空气、甚至氧气，过渡到今天的二氧化碳，经历了时间的验证。那最后是二氧化碳杀出重围备受青睐的原因如下：

1.惰性气体：它不能燃烧，也不能助燃，有助于保持术野清晰，避免发生火灾甚至爆炸；

2.容易吸收：二氧化碳易溶于水，也就是可以经我们的血液吸收，最终经肺排出，只要操作得当，一般不会引起严重并发症；

3.密度比空气大：正是因为它的密度大于空气，所有可以有效地在 腹腔内积聚，提供操作空间。

4.经济实惠，方便获取。有人曾研究过氦气和二氧化碳，发现氦气对患者的血流动力学影响更小，之所以没有得到临床的普遍应用，其中一个原因可能和它造价高有关。

选择好了气体，那接下来气腹压力的设置你是否有关注过。不同年龄、不同手术、不同身体状态的患者，设置的气腹压力也不同。虽然压力设置的工作是由巡回老师完成，但我们需要关注到他们设置的压力是多少，这是我们麻醉管理的一部分。

气腹的建立是打破我们生理平衡的一个操作。以往经验和各项研究告诉我们，气腹对我们的循各个系统都有影响，但以我们最常关注的循环系统和呼吸系统的影响最大，呼吸系统会出现膈肌上抬，肺顺应性下降，循环系统则会出现静脉回流和心输出量减少，并增加平均动脉压、心率(HR)、肺毛细血管楔压、全身和肺血管阻力以及中心静脉压。如果患者身体无法耐受，那可能会出现血氧下降、血压降低、甚至出现心律失常。

气腹的压力数值的设置一直是一个比较有争议的话题，至今都没有一个统一的说法。根据一项荟萃分析分析表明，气腹的低压力范围为6至10 mmHg，低压力可能会影响手术医生的可见度，进而影响操作，增加手术时长，对于患者的身体来说也是一种打击。设置的太高虽然视野好但很考验患者心肺的调节能力，所以如何设置气腹的压力也是一门学问。

一般情况下，婴幼儿行腔镜手术，压力一般在6-7mmHg，儿童为7-9 mmHg，成年人12-14 mmHg，特殊情况特殊处理。除了压力的设置以外，气腹机上还有流速的设定，建议保持缓慢充气，速率建议为2-4L/min，最好不要超过这个速率。气体的流量和压力成正比，过高的流量会导致压力骤升，腹内压的过快升高会导致腹膜快速膨胀，容易引起心率减慢甚至心跳骤停。

气腹建立的过程，我们能够很直观的在麻醉机的监测数值上感受到它的呼吸系统的影响，气道压力不断上升，个人感觉至少会增加30%，如果增加的幅度太高，远超你所预计的范围，比如成倍增加，那么你可能需要排查一下气管导管有没有在膈肌上抬以后进入一侧的支气管。除了膈肌上抬会导致气道压增加以外，肺顺应性的下降也会增加气道压。有研究指出，建立气腹之后通气量增加12%-16%才可能保持血液中的二氧化碳分压保持在一个相对正常的范围。

患者如果禁食时间很长而又没有得到很好的干预，下腔静脉塌陷率＞50%，则在气腹建立的时候很容易出现回心血量的下降，进而导致血压降低，ASAI-II级的患者在此时及时补液辅以一些升压药，基本也不会有其他的问题，但倘若一些ASAIII级及以上的患者，则很容易出现恶性心律失常。

手术结束以后，患者复苏。虽然腹腔已经不再充气，但体内脂肪团将继续释放二氧化碳，要么直接释放，要么通过组织间二氧化碳扩散到灌注良好的器官，导致二氧化碳基线值的恢复延迟。所以特别是肥胖患者和长时间手术后，需要延长机械通气时间，尤其是已经出现了皮下气肿的患者，不要着急拔管。

最后，手术结束，一切顺利，患者苏醒，需要镇痛？需要，虽然是微创，伤口远比传统的开大刀要小，但它也会导致患者疼痛不适。腹腔镜手术后的疼痛可分为三个部分:牵涉性肩部疼痛、躯体痛和深部内脏痛。不同类型的疼痛可能对应不同的病因。牵涉性疼痛最常见的原因是二氧化碳引起的膈肌或膈神经刺激，引起C4皮节牵涉性疼痛、膈肌拉伸或腹腔内残留气体。深部内脏痛主要由肠牵拉、腹壁拉伸和腹内器官受压引起。所以，有条件的情况下，患者经济能力也许可得话，不要吝啬你的神经阻滞技术和静脉镇痛泵，为她提供多模式镇痛吧。

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来源：新青年麻醉论坛一点号