摘要：据统计，我国50岁以上的糖尿病患者中，糖尿病足的发病率高达8.1%。糖尿病下肢动脉病变（LEAD）是糖尿病足发生的主要因素，同时也是导致糖尿病足患者截肢的独立危险因素。

糖尿病足是糖尿病最严重并发症之一，致残、致死率高，治疗费用高。近年来，糖尿病发病率逐年上升，糖尿病足患者数量也迅速随之攀升。

据统计，我国50岁以上的糖尿病患者中，糖尿病足的发病率高达8.1%。糖尿病下肢动脉病变（LEAD）是糖尿病足发生的主要因素，同时也是导致糖尿病足患者截肢的独立危险因素。

通常有动脉缺血表现的糖尿病足患者往往病情更重、病变更广、预后也更差。糖尿病足多以膝下动脉血管的狭窄或闭塞为主。

有研究显示，我国50岁以上2型糖尿病患者中LEAD的患病率为21.2%，其中既往诊断10.6%，新诊断为11.8%，漏诊率为55.7%。

由此可见，糖尿病合并LEAD常常被我们忽略，这也从另一个方面解释了我国的糖尿病足患者就诊晚，病情重的原因。糖尿病足属于祖国医学“脱痈”“脱疽”“筋疽”等疾病范畴。

对于该病的相关描述，现存文献最早见于《黄帝内经》，当时称为脱痈。在《灵枢·痈疽篇》中记载“发于足趾，名曰脱痈。

其状赤、黑、死、不治；不赤、黑、不死、不衰，急斩之，不则死矣”。说明当时医家就已经认识到脱疽的症状和预后，而且还记载了手术治疗脱疽的方法。

隋朝，巢元方在其《诸病源候论》中云：“消渴者久不治则经络壅涩，留于肌肉，变发痈疽”更是首次明确指出了消渴可引发本病。

明朝，陈功实《外科正宗》中的“脱疽论”极为详细阐述了脱疽的病因病机、临床表现、治疗方法及预后转归，其外科清创截趾的一些方法理念一直沿用至今。

西医对于该病的治疗主要包括内科治疗、外科治疗和创面的处理。内科方面的治疗措施有控制危险因素（如降糖、降压、降脂等），营养神经，控制感染，抗凝和抗板等，这些都是最为基础的治疗。

对于我国较为多见的存在严重缺血的混合型糖尿病足，最关键的是通过外科介入手段精准有效的开通血运来改善循环。

当前，有越来越多的证据认为Angiosome理念对于保肢手术具有临床实用性，基于Angiosome理念的精准血运重建技术越来越引起人们的关注。

此外，糖尿病足创面的处理也是临床工作者面临的一项重大课题。

控制危险因素对于糖尿病足的长期治疗十分重要，其内容主要包括降糖、降压、调脂、戒烟和适度运动等。

治疗的首要任务是控制血糖，长期高血糖状态会对神经及血管功能造成多重损害，是糖尿病足发病的根源。

ADA的指南建议糖尿病合并外周动脉病变（PAD）的患者将糖化血红蛋白的目标值控制在7.0%之内。

实际工作中应根据具体情况，对于合并症较多的患者控制目标可适当放宽，或者制定近期目标（HbA1c＜8%）和远期目标（HbA1c＜7%或＜6.5%），逐步实现个体化的理想目标值。

高血压是糖尿病的常见共患病，指南建议，糖尿病合并高血压者降压目标应

如果说降糖治疗是预防糖尿病微血管病变的基础，那调脂治疗就是预防动脉粥样硬化的基石。2017年版中国糖尿病防治指南推荐降脂治疗的靶目标是降低LDL-C，并以他汀类药物为首选。

依据患者心血管病的不同，建议极高危将LDL-C降至目标值

据研究，长期吸烟可增加肢体相关不良事件的风险，甚至可发展为严重肢体缺血。对于未发生足部溃疡的患者，适量运动能改善间歇性跛行距离，增加行走时间。

抗栓治疗主要包括抗血小板和抗凝治疗。抗血小板药物用于糖尿病足下肢动脉病变的一大目的是作为血栓形成的一二级预防，另一目的是在支架置入或动脉旁路手术后预防血管再闭。

临床常用的抗血小板药物由：阿司匹林、氯吡格雷、沙格雷酯和西洛他唑等。

阿司匹林作为糖尿病二级预防用药，能降低LEAD患者的死亡率和心血管不良事件的发生，尤其对于年龄>50岁，伴有高血压，高血脂，慢性肾脏疾病等心血管病变危险因素者。

2017年欧洲心脏病学会/欧洲血管外科学会指南推荐，对于无症状性LEAD患者，抗血小板治疗并非必要，而对于有症状的LEAD或者已接受血运重建患者，建议给予长期单一抗血小板治疗。

目前二联抗血小板治疗主要用于血运重建术后，现阶段尚无充分的循证医学证据。对于糖尿病足下肢动脉病变患者，抗凝治疗亦是主要用于腔内治疗或旁路移植术后。

目前临床上常用的口服抗凝药有普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）等。

上世纪80年代初，国际上许多学者还不赞成糖尿病足的血运重建疗。血管病专家汪忠镐教授在国内最早提出了“糖尿病足下肢缺血病变可以通过外科血运重建”来保肢的理念。

1983年10月，我国首例糖尿病足下肢缺血患者的血运重建治疗成功完成，此后这一理念在我国普遍推广。

糖尿病足下肢动脉病变导致的患肢严重缺血，一经诊断，有手术指征者，应及早手术治疗以挽救患肢。血运重建是治疗糖尿病足缺血最有效和最关键的措施。

目前血运重建的方法主要包括旁路手术和血管腔内治疗。

外科旁路手术是糖尿病足下肢缺血较为传统的治疗方法，主要有近端旁路移植（股-膝上或膝下腘动脉旁路）和下肢远端（膝下或足部）小动脉旁路移植两种术式。

21世纪初，我国腔内介入技术开展以来，随着技术和器械的进步，腔内治疗的优势逐渐突显，它不仅成功率高，而且微创、可重复、并发症少、适用范围广且便于被患者接受。

腔内治疗主要包括：经皮穿刺动脉球囊扩张成形术（普通/药涂球囊），在球囊扩张基础上的支架成形术和腔内减容手术（斑块旋切、血栓清除、激光消融等）。

近年来，随着手术器材的进步，特别是小直径长的顺应性球囊的应运而生，使得曾经让人望而却步的膝下小动脉的治疗成为可能，腔内介入治疗已经成为糖尿病足下肢缺血性病变的一线治疗方案。

关于脱疽（DF）的内治疗法，早在华佗《神医秘传》中就载有“内服药用金银花三两，元参三两，当归二两，甘草一两，水煎服”的论述，也就是后世医家皆沿用的效方“四妙勇安汤”。

明代，陈实功的《外科正宗》载有治疗消渴脱疽的解毒济生汤、阴阳二气丹、金液戊土丹。清朝，陈士铎《辨证录·卷十三》中以顾步汤治疗脚疽。

清朝，另一医家王洪绪在《外科症治全生集·卷一》中主张治疗脱疽的方法因人而异。“大人用阳和汤，幼孩以小金丹，最狠者以犀黄丸皆可消之”。

2019年中国中西医结合学会周围血管病专业委员会颁布的中西医结合防治DF中国专家共识将糖尿病足的证型归纳为：寒凝阻络证、痰瘀阻络证、湿热阻络证、气阴两虚证。

具体治法选方为：寒凝阻络证，治以温经散寒通络，方选阳和汤加减；痰瘀阻络证，治以化痰祛瘀通络方选桃红四物汤加减；湿热阻络证，治以清热利湿通络方选顾步汤加减；气阴两虚证，治以益气养阴活络方选四神煎合六味地黄丸加减。

彭娟等在分期论治的思路指导下结合糖尿病足的发病机理和护场理论将糖尿病足感染期细分为感染初期、感染进展期、感染稳定期。

在感染初期,正气未伤,外邪未盛,为防治病邪深入，治疗以“消”为贵，治以调气通络或补气通络，方选二陈汤、桃红四物汤、瓜蒌薤白半夏汤、补阳还五汤等加减。

感染进展期,邪正交争，治以“祛邪”为要,此时多内外治法结合，外治以清创、引流、减压，內治以调和平衡机体紊乱，方选清营汤、黄连解毒汤等;感染稳定期,邪去正虚，余邪未尽，治以“扶正祛邪”，方选阳和汤、补阳还五汤等。

阙华发选取463例糖尿病足溃疡患者，根据“创面床准备期”理论结合辨证论治的方法将糖尿病足分为黑期、黄期、红期、粉期4期。

具体辨证选方为，黑期以热毒伤阴证为主，治以和营活血，养阴清热解毒，方用顾步汤或四妙勇安汤和增液汤加减。

黄期以湿热毒盛证、湿热瘀组证为主，湿热毒盛治以凉血清热解毒，和营利湿消肿，方用四妙勇安汤合四妙丸加减；湿热瘀阻证治以清热利湿,和营托毒，方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减。

糖尿病足综合治疗的特点是可以内外并举，可以中西医结合，也可多重治疗方法联合应用。卞梦芹将96例糖尿病足患者分为对照组和研究组，两组患者均予以常规基础治疗。

研究组加用益气通络汤内服（丹参、黄芪、地龙、天花粉、牛膝、赤芍各20g,水蛭10g,用水煎服,取150ml,早晚两次服用）联合使用中药熏洗（伸筋草、桂枝、威仙灵、泽兰、鸡血藤各30g,苏木、皂角刺、水蛭各15g,乳香10g,水熬煮以后取3000ml,控制温度40度,浸泡半小时,每天两次）。

两组治疗1个月后，研究组疗效97.92%高于对照组81.25%，结果表明，益气通络汤内服配合中药熏洗治疗能显著降低糖尿病足患者的血糖水平,改善足背动脉血流,临床疗效确切。

宋文菊等根据众多研究发现痰热清治疗糖尿病中的感染、炎症等效果良好，故选取符合纳入标准的糖尿病足溃疡啊患者226例，分为对照组和研究组，两组均采用蚕食清创术，研究组在此基础上联合痰热清注射治疗。

结果表明蚕食清创联合痰热清治疗组优势明显，溃疡愈合时间明显缩短,足溃疡复发率降低,同时病灶处细菌感染和微循环水平明显改善。

来源：Mr刘聊健康