科学落实慢病生活方式干预，“三师共管”助力健康达标

摘要：《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》[1]指出，2019年我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，其中心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%，这些疾病发生的主要因素就是肥胖；多项调查研究也显示有超过200种与肥胖相关的共

*仅供医学专业人士阅读参考

医、教、研齐发展，深圳医院的这个科室还是太全面了！

《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》[1]指出，2019年我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，其中心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%，这些疾病发生的主要因素就是肥胖；多项调查研究也显示有超过200种与肥胖相关的共存疾病，慢性疾病的防控形式十分严峻。

南方医科大学深圳医院内分泌与代谢病科（以下简称“科室”）作为医院重点学科，一直坚持医、教、研结合，在内分泌代谢领域的路上一路生花。作为国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）成员单位，科室能够对糖尿病及并发症进行一站式检查和治疗，对内分泌常见病及少见疑难疾病均积累了丰富的诊疗经验。其中，肥胖症专科门诊的开设更是为近年来不断攀升的超重/肥胖现象以及肥胖引发的一系列疾病提供了一站式诊疗服务。

“医学界”邀请到南方医科大学深圳医院内分泌与代谢病科徐玲玲教授、曾小云教授、金晶教授就肥胖症专科门诊的学科建设、肥胖管理等方面进行经验分享。

科学标准挖掘肥胖底层因素，助力健康达标

根据《肥胖患者长期体重管理及药物临床应用指南（2024年）》[2]提出的临床医生应对肥胖患者进行全面评估，据此，科室肥胖专科门诊设置了一套科学、标准的诊疗流程：首先是患者端通过线上或线下方式进行挂号就诊，医生接诊时仔细询问、搜集患者疾病史、家族史、饮食行为、膳食调查及减重目标，采用相关诊疗设备检测血压、心率、身高、体重、腰围、臀围等，计算体重指数（BMI）、腰臀比等，并根据患者具体情况完善必要的生化检验及影像学检查，完成体脂、内脏脂肪等测定；综合分析相关结果，明确肥胖的原因及肥胖所引起的器官功能损伤，同时制定方案和随访计划。

“需要注意的是，除了不当的生活方式会导致肥胖状态，某些疾病会也会导致肥胖，比如Prader-Willi综合征、甲状腺功能减退、多囊卵巢综合征、垂体肾上腺疾病等，这就要求我们在临床中学会鉴别诊断，通过仔细询问既往史、家族史，完善相应检查检验等，找出病因，避免继发性肥胖的漏诊和误诊。”曾小云教授强调。

“其中，我想特别提出女性多囊卵巢综合征的问题。”金晶教授说到，“深圳速度带来经济发展的同时，也给拼搏人带来了不少压力，由此也引发了一系列疾病。近年来，育龄期女性多囊卵巢综合征的发病率不断攀升的，在以深圳为代表的经济发达地区尤为多见，目前，100个女性当中就有10个多囊卵巢综合征的患者，其中合并肥胖者占整个患者人群的2/3。多囊卵巢综合征导致女性出现的月经不调、多毛、痤疮、黑棘皮症和排卵障碍、不孕等问题，特别需要进行积极的医疗干预，我们科室为此特设了多囊卵巢综合征专病门诊为女性健康保驾护航。”

无论是单纯性肥胖管理，还是肥胖相关性疾病管理，生活方式干预都是基础方法，对于肥胖引发器官损伤的患者，则需要进一步联合合适的减重药物进行治疗，同时对于病理性肥胖患者还需积极治疗原发疾病；对于难治性肥胖问题，甚至需要与外科合作进行减重手术治疗，或与消化内科沟通进行胃转流支架术或胃内球囊置入术等等。

“肥胖管理不是一蹴而就的，需要长期坚持生活方式干预，规律用药、及时门诊随访也必不可少。整个过程相对比较枯燥乏味，我们科室除了定期开展肥胖相关主题活动，如世界防治肥胖日和寒暑假的义诊之外，还会由科室管床医生针对性进行住院患者的随访工作，登记每位患者的随访情况，并对患者出院后的生活及用药方面进行专业指导，这是科室在随访工作中做得较好的，也得到了患者的广泛认可和好评。”徐玲玲教授提及于此，深感欣慰。

目前，根据科室肥胖门诊干预效果的统计，平均每月减重4.2kg，三个月可以减重达到11.19kg，其中减轻的脂肪占比超过70%。根据指南要求的平均每月减轻自身体重需达4%~5%，在科室的干预下，患者2~3个月即可达到指南要求的10%~15%。

“三师共管”：临床+AI，足不出户也能监测与干预

“即便有诸多前沿文献、临床研究和医学指南的指导，在实际落地超重/肥胖人群生活方式干预时仍会遇到诸多难点，其中，针对个体的生活方式干预是否真正做到科学性、个体化、可落地、可持续是问题解决的关键，我们科室肥胖门诊目前主要采用三师共管陪伴式模式进行生活方式干预，对门诊患者做到一人一档，并督促患者进行定期随访。”曾小云教授介绍到。

三师共管包括医师、营养师、运动指导师共同管理患者疾病、营养、运动。目前，科室在管理过程中应用的三师共管小程序已逐步深入患者管理的各个环节，患者和团队可随时上传、查看家庭端诊疗仪器测定的数据，包括BMI、身体水分比率、骨骼肌比率、肌肉脂肪含量等等；对于有条件的患者则加强动态血糖监测，进一步记录糖尿病患者血糖情况及不同生活方式对血糖的影响，并在三师团队的帮助下，找到更合适的减重控糖模式；而营养师则根据患者减重速度、病情变化、操作环境和条件，灵活调用不同膳食模式，对食材选择、烹饪方式、进餐分量、营养代餐食物及补充剂的使用等进行指导；运动师通过直播带练的方式提供每周3次以上不同主题、不同强度的运动，并对力量训练的动作标准进行详细指导，帮助患者实现简单工具、居家跟练，养成规律运动的习惯。

另外，三师共管小程序还联合AI Agent定时推送每日问候、方案提醒，并通过创造情景和提供习惯链触发患者营养健康习惯；通过直播课堂、短视频、推文、AI 知识推送等手段，为患者提供持续的健康知识教育，在一定程度上提升了诊疗效率和质量，提高了患者治疗依从性和积极性。

建设专业化人才队伍，打造特色化专科诊疗模式

“自2015年12月医院开业以来就设立了我们科室，一直是医院重点学科，荟萃了来自全国各地的专业技术人才。”徐玲玲教授介绍到。目前，科室现有医师12人，含深圳市高层次人才1人，高级职称5人，中级职称6人，初级职称1人，其中博士5人、硕士6人，博士研究生导师1人。

科室开设了很多专病门诊，诊疗范围包括糖尿病、肥胖、多囊卵巢综合征、骨质疏松、甲状腺疾病、垂体肾上腺疾病、矮小症与性早熟等等。同时，科室也配备、引进了很多糖尿病及并发症的检测和治疗设备，包括神经电生理检测仪、内脏脂肪测定仪、无创性动脉硬化检测、温度感觉分析仪、免散瞳眼底照相机、连续动态血糖监测、胰岛素泵以及血管神经的治疗仪等等，为糖尿病的精确诊疗提供了极大帮助。自开科以来，内分泌门诊的接诊和收治患者量逐年递增，仅2024年门诊接诊的患者就将近6万人次，出院近1500人次。“这也离不开护理团队的出色和专业，为临床工作提供了强有力的保障。”徐玲玲教授说到。

目前，科室基于MMC的平台建立了临床研究的数据库，开展了一系列的基础和临床的科研工作，已主持国家级、省市级自然科学基金及多项科研项目，发表多篇核心期刊和SCI的论文，多次举办国家级及省级的继续教育项目并收获同行一致好评。

对于科室未来的发展和人才的培养方面，徐玲玲教授给我们描绘了这样一幅蓝图：“临床上，可是将进一步帮助医护人员树立多学科交叉融合思想，提供进修学习和专业培训的机会，提升医护人员临床操作技能和临床诊疗能力，基于深圳患者人群特点，提升医疗服务质量，打造科室诊疗特色；科研上，加大科研投入，鼓励医护人员在临床中发现问题、解决问题，培养科研思维，学习科研方法，积极申请科研项目、参加国内外各类学术研讨会，提高科研素养，提升学术影响力；在教学和人才培养方面，作为南方医科大学深圳临床医学院，进一步承接本科、研究生教学及规培生带教，提升教学竞争力，培养更多优秀医学人才，同时引进更多高水平、医教研全面发展的医学人才。”

小结

南方医科大学深圳医院内分泌与代谢病科作为医院重点专科，致力于内分泌与代谢性相关疾病的诊疗，具备丰富的临床经验，其中，科室对于日益攀升的肥胖人群数量，通过实施“三师共管”模式，应用三师共管小程序，对肥胖及肥胖引发的系列疾病问题进行了一站式管理，从诊疗到随访的工作均取得了不错的效果，也深受广大群众的认可和好评。同时，基于MMC平台搭建数据库，在科研方面也收效颇丰。未来，相信在科室医护人员的不断努力下，进一步实现医教研全面开花。

专家简介