邹旭诊室故事 | 房颤出血责之火，火降血止三焦调

摘要：有真实的故事,有医生的建议和指导,有专业的医学剖析,同时介绍效果确切、操作性强、简便廉验的日常调理小妙招,养神健体、培育正气、除病抗邪。

【邹旭诊室故事】有真实的故事,有医生的建议和指导,有专业的医学剖析,同时介绍效果确切、操作性强、简便廉验的日常调理小妙招,养神健体、培育正气、除病抗邪。

病案分享

邹旭诊室故事

86岁的杨女士3年前因“反复头晕伴心慌心悸”于外院诊断为“阵发性心房颤动”，既往高血压病、高脂血症、脑卒中个人史等病史，平素规律服用抗凝、控制心室率、降压调脂等药物。2天前患者诉头晕较前加重，伴心慌心悸，休息后缓解不明显，每日解黑色烂便2-3次，遂至我院住院治疗，期间完善心电图提示“快速型心房颤动”，查血红蛋白75g/L、隐血试验4+，结合病史及检查结果，考虑“消化道出血”可能性大，家属考虑患者年高，拒绝行胃肠镜进一步检查，急查全腹+盆腔增强CT提示：小肠及结肠内容物影密度较高，考虑血性内容物；治疗上立即停用抗凝药物，予止血、抑酸护胃、控制心率及纠正贫血等治疗，患者仍反复头晕、心慌心悸，家属要求中医药治疗，遂邀邹旭教授会诊。

初诊时症见：

患者神志清楚，精神疲倦，形体消瘦，心慌心悸，头晕乏力，血压波动于160-175/90-110mmHg，心率波动于91-130bpm，晨起口干口苦，纳差、平素嗜食甜食，眠差难入睡、多梦，解黑烂便多次，无水样便，小便正常；舌嫩红少苔，脉促、双寸上脉；查体见牙龈渗血，伴灼热疼痛，双上肢散在出血点，听诊心律不齐，未闻及瓣膜杂音。

邹教授结合患者病史、症状、体征及相关辅助检查结果，西医诊断为心房颤动、消化道出血（待排），中医诊断为心悸，辨证为三焦热证——阴虚火旺、热迫血行，病位在心，涉及肝、肾、三焦及心包络，病性属虚实夹杂。治疗上，以益气养阴、清热凉血止血为法，方选泻心汤合生脉散、小柴胡汤加减。其中，泻心汤清泻三焦火热，大黄炭用以增强其收涩止血之力，生脉散滋阴降火以清虚热，小柴胡汤清解少阳郁热，酌加羚羊角粉增强清热之力，配伍五指毛桃、芍药等健脾益气，血余炭、仙鹤草收涩止血以治标，其中仙鹤草尚具补虚之功标本兼治，辅以石菖蒲开心窍、醒心神；共14剂，日一剂，早晚分两次温服。西药维持降压、控制心率、调脂稳斑等治疗。

2024年1月30日2诊：

患者诉精神改善，心慌心悸、头晕好转，无口干口苦，纳改善，眠难入睡，大便4-5次/日，无腹痛、黑便等，小便正常；舌淡嫩苔薄白，双寸上脉减弱、脉弦滑。复查：血红蛋白 94g/L，隐血试验 1+，心电图未见房颤发作。邹教授指出，此时患者热邪已祛大半，但仍有余热，治疗上于首诊方基础上去羚羊角粉，大黄炭用量减半，继予14剂，煎服法及西药治疗同前。

2024年3月12日3诊：

患者诉上方服用14剂后自行守方续服1月，多次复查血色素在110g/L左右，隐血试验转阴，心电图未见房颤发作，血压、心率稳定。症见：诸症好转，但仍纳差，饭后易腹胀，晨起口干，大便稍溏薄，舌淡暗苔白腻，脉滑、尺脉弱。邹教授四诊合参，辨证为三焦寒证——命门火衰、痰瘀互结，治以温阳益气、活血化痰，方选邓氏温胆汤合归一饮化裁，共14剂，煎服法同前；考虑患者年老，血栓风险仍较高，遂予加用小剂量抗凝药预防血栓形成，并嘱密切关注有无腹痛黑便等不适，门诊定期复查，余西药治疗同前。半年后随访，患者诸症缓解，血色素平稳，房颤未再发作，现已停服中药。

临证经验

该患者的治疗难点在于房颤易形成血栓以及抗凝药物所致出血之间的矛盾并存，患者老年女性，合并心衰、高血压、脑卒中个人史等危险因素，CHA2DS2-VASc血栓风险评分6分，HAS-BLED出血风险评分5分，血栓形成和出血风险均属高危，西药难以介入。

中医方面，邹教授认为房颤合并出血多由火热邪气上扰心神所致，治疗时需同时兼顾预防血栓形成以及止血两个方面，主张“火降而血止”，即通过滋阴降火、清泻三焦火热等使妄动之相火复归于平衡，则机体阴阳调和病当向愈。该患者年逾八旬，脏腑精气亏虚，机体真阴不足，加之平素嗜食甜食，易滋生内热，扰动相火，相火灼伤阴液，阴虚则阳亢于上，邪热弥漫三焦，上犯心包络及心而发本病，正如叶天士所言：“倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升……若思虑烦劳，身心过动，风阳内扰，则营热心悸”。心之本体亏虚，相火趁机上犯三焦及心包络，传邪于心而发房颤，火邪除弥漫三焦外，尚可入血迫血妄行，以致各类出血病证。

心房颤动知识科普

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，能够显著增加死亡、卒中、心衰和痴呆风险，严重影响患者生活质量。据《心血管健康与疾病报告2023概要》统计，我国房颤人数约487万，预计到2050年，我国60岁以上老年人群中罹患房颤的人数大约有900万，给房颤的诊疗与防治带来巨大挑战。目前，房颤的治疗主要包括抗血栓、控制心室率等药物治疗及射频消融术、心脏起搏治疗、左心耳封堵术等手术治疗。

房颤的发作和复发与吸烟、酗酒、肥胖、睡眠呼吸暂停综合征、高血压、高血糖等多种危险因素有关，2024年欧洲心脏病学会指出合并症和危险因素的管理是防治房颤的首要组成部分。因此，邹教授强调，房颤患者在规律治疗的同时还需要重视常见危险因素的控制，做到防治结合，减少房颤的发作。

房颤患者日常调护

1 减轻体重

肥胖会导致心房扩张、心肌脂肪浸润及炎症，从而增加房颤风险，不仅是房颤的独立危险因素，还将影响房颤的治疗效果。近年来，我国超重和肥胖人群逐年上升，不规范的减重方式导致健康问题频发，“两会”期间提出的“体重管理年”行动更是将体重管理上升到公共政策层面。邹教授指出，对于房颤患者，将体重控制到合适范围有利于改善房颤症状、减少发作频率以及降低复发率等。

控制体重最重要的是做到“管住嘴”、“迈开腿”。中医认为，房颤多由火热邪气上扰心神所致，饮食宜清淡，减少或避免过食辛辣刺激、肥甘厚腻等容易滋生内热以及浓茶、咖啡等耗伤心气心神之品的摄入。运动方面，高强度的运动可能会增加心脏负担进而加重房颤发生风险，对于房颤患者，平日规律做一些轻、中度的运动如八段锦、太极拳、散步等，对控制症状是有益的。

2 规律作息

充足的睡眠是维持机体阴阳平衡的重要方式，“人卧则血归于肝”，睡眠不足容易耗伤气阴，日久化火，上扰心神而发房颤。中医认为，子时（夜间11点-凌晨1点）为胆经当令、午时（中午11点-下午1点）为心经当令，这两个时辰保证充足睡眠最能养阴护阳，俗称“子午觉”。因此，房颤的患者每天应在晚上11点前入睡，并保证每日午后休息30-60分钟以养心安神。

3 戒烟限酒

邹教授指出，烟毒损脉、酒热助火，长期吸入烟草中的尼古丁、焦油等有害物质会使交感神经过度兴奋、损伤血管内皮功能进而导致动脉粥样硬化等，吸烟者房颤发病率是不吸烟者的5倍，对于房颤患者有百害而无一益；而过度饮酒可显著增加房颤的发生风险和导管消融术后房颤复发的风险，且呈剂量依赖性，房颤患者应戒烟限酒，保持良好生活习惯。

4 调畅气机

一方面，中医认为“五志过极皆从火化”，而肝主疏泄，以条达为顺，若肝气疏泄不及或太过容易引发肝火，房颤患者应保持心态平和、心情舒畅，避免七情过激（尤忌大怒、大悲、大喜），对预防房颤具有积极作用；另一方面，六腑以通为用，尤其对于心血管疾病患者，需时刻保持气机通畅，如发生便秘时不可过度用力，避免加重心脏负担，引发心律失常或其他严重心血管事件，可能过增加膳食纤维的摄入、养成良好排便习惯等预防便秘，必要时使用通便药物。

参考文献

[1]中华医学会老年医学分会心血管学组，中国老年保健医学研究会老年心血管病分会. 老年心房颤动诊治中国专家共识（2024）. 中华心律失常学杂志，2024，28(02):103-124.

[2]Van Gelder IC , Rienstra M , Bunting KV ,et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)[J]. Eur Heart J, 2024,45(36):3314-3414.

[3]中国心血管健康与疾病报告2023概要[J].中国循环杂志,2024,39(07):625-660.

广东省中医院岭南邓氏内科流派工作室

岭南邓氏内科流派起源于近代岭南地区著名温病医家邓梦觉(邓铁涛之父),发展于国医大师邓铁涛,至今已传承五代,以“五脏相关学说”“寒温统一学说”“痰瘀相关学说”“脾胃学说”“心主神明学说”等为主要学术思想,注重岭南地域疾病特点,擅长诊治心血管病、急危重症、传染病及疑难杂病,通过嫡系家传、院校教育、师徒传承等方式,培养了大批中医药人才。

广东省中医院岭南邓氏内科流派工作室成立于2012年,在第三代代表性传承人邹旭教授带领下,围绕传承脉络、历代代表性传承人资料、学术思想、特色技术、优势病种诊疗方案、传承梯队建设、举办继续教育项目、示范门诊、宣传推广、传承工作站、查房病例讨论、文献库知识管理、临床科研一体化、成果奖励、课题、论文、专利、专著等诸多方面进行建设,在医院工作室分级管理中多次被评为优秀。