摘要：保险理赔的是否顺畅往往由细节决定，病历作为医疗行为的完整记录，是保险公司判断赔付责任的核心依据。据统计，近90%的理赔纠纷源于病历表述模糊、信息矛盾或记录错误。接下来，小编将从病历管理的策略、病历可能对保险理赔产生的影响等方面为您展开解析，助您实现高效、顺畅的

保险理赔的是否顺畅往往由细节决定，病历作为医疗行为的完整记录，是保险公司判断赔付责任的核心依据。据统计，近90%的理赔纠纷源于病历表述模糊、信息矛盾或记录错误。接下来，小编将从病历管理的策略、病历可能对保险理赔产生的影响等方面为您展开解析，助您实现高效、顺畅的理赔体验。

•什么是病历•

病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，具有法律效力。根据《病历书写基本规范》，一份规范的病历应该具备：

1. 客观性：记录患者真实症状、体征及诊疗过程。

2. 系统性：涵盖疾病发生、发展、诊断、治疗的完整证据链。

3. 规范性：需使用标准医学术语，符合国家统一格式要求。

住院病历包含体温单、手术记录、病理报告等30余项内容，归档后称为病案，保存期限达30年以上；门（急）诊病历由医疗机构保管的需保存15年以上。

•病历可能对保险理赔带来哪些影响•

时间轴争议

若病历中的疾病发现时间若早于投保日，可能被判定为“未如实告知”。例如，甲状腺癌患者病历中若出现“5年前发现结节”，即使投保时不知情，保险公司核保时也可能对该既往症进行调查。

既往症认定风险

医生记录的“先天性”“旧病复发”等表述，可能触发保险条款中的免责条款，导致理赔受阻。

诊疗机构资质不符

非保险合同约定的二级及以上公立医院普通部（如私立诊所、社区医院）的病历可能直接导致医疗险、意外险理赔受阻。

信息一致性要求

病历中的诊断结论需与检查报告、处方单等材料一致。例如，乳腺结节BI-RADS分级若在病历与超声报告中出现矛盾，可能导致重疾险理赔受阻。

修改权限与证据效力

病历一旦归档，修正需通过三级流程：主治医师修改（3日内）、医务科申请（7日以上）、司法鉴定（重大争议）。电子病历修改需保留操作痕迹，否则可能被视为篡改。

•病历管理的三大策略•

就医时主动声明已配置商业保险，提醒医生规避敏感词，并核对姓名、身份证号等基本信息。

保存完整的原始医疗凭证，包括盖章的病理报告、费用清单，电子病历建议按“日期+医院+科室+姓名”规则命名备份。

定期复核病历，重点关注疾病时间、诊断结论、治疗记录的逻辑一致性，必要时启动修正程序。

病历管理的本质是构建保险理赔

“时间戳+证据链”的重要事项

数据显示

实施标准化病历管理的客户

理赔通过率显著提升

建议大家重视病历管理

让每一份病历都成为精准的“医疗凭证”

让保险成为我们抵御风险的坚实屏障

数据来源：《中国保险行业协会2021年度报告》《司法大数据研究院白皮书》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范》，国家金融监督管理总局《人身保险理赔实务指引》等。

来源：前海人寿