摘要：腹腔镜手术相比开腹手术具有创伤小，操作简便，术后感染风险低等优点，但是结直肠癌手术方式操作范围广、创伤大、手术时间长、气腹环境且涉及神经支配多且复杂，因此患者术后长伴随严重的疼痛。

结直肠癌（CRC）是第三大最常见的癌症类型，早期诊断与手术治疗是一种重要的治疗方式。

从1991年jocobs首次报道腹腔镜结肠切除术以来，腹腔镜结直肠手术已经在全球范围得到了广泛的开展。

腹腔镜手术相比开腹手术具有创伤小，操作简便，术后感染风险低等优点，但是结直肠癌手术方式操作范围广、创伤大、手术时间长、气腹环境且涉及神经支配多且复杂，因此患者术后长伴随严重的疼痛。

术后疼痛是围手术期最为常见、严重的并发症之一。术后疼痛主要集中体现在外科切口痛、内脏痛以及炎性痛三个方面。

术后疼痛的强烈刺激会导致患者呼吸受限，导致有效的咳嗽咳痰减少，进而导致肺不张、肺炎等呼吸系统并发症。

术后疼痛刺激会导致冠心病患者心肌缺血以及心梗的危险性增高；术后疼痛刺激还会使患者术后活动受限，导致患者体内血液高凝状态，严重者会导致下肢深静脉血栓以及肺栓塞的形成。

剧烈的术后疼痛如果治疗不及时还会造成术后慢性疼痛综合征，会严重影响患者远期的生活质量。因此，充分有效的镇痛是加速康复外科（ERAS）中一个非常重要的环节。

多模式镇痛为ERAS管理理念的核心环节，强调结合不同的镇痛技术以及药物，作用于不同的疼痛通路来减轻或是消除患者的疼痛。

常用的镇痛技术有：静脉自控镇痛、硬膜外镇痛、神经阻滞、局部麻醉以及经皮穴位电刺激等。

阿片类镇痛药、非阿片类中枢镇痛药、非甾体抗炎药等镇痛药物也在腹腔镜结直肠手术中得到了广泛的应用。

阿片类镇痛药

阿片类药物种类多种多样，是临床上治疗中重度或是慢性疼痛的常用药物之一。WHO按照治疗癌痛的三阶梯原则，将其分为二阶梯（弱阿片药类镇痛药）或三阶梯药（强阿片药镇痛药）。

二阶梯类镇痛药主要有可待因、双氢可待因等，主要治疗轻、中度疼痛。强阿片类药物主要有芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要治疗中、重度疼痛。

部分激动药和激动～拮抗药，如布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺，主要治疗中度疼痛，也可作为辅助镇痛药用于治疗重度疼痛。

已经证实的阿片受体有κ、μ、δ和孤啡肽四型，其中κ、δ以及μ受体与手术后的镇痛关密切。

非阿片类中枢性镇痛药

曲马多（tramadol）为临床常用的镇痛药物之一，属于非阿片类中枢性镇痛药，可用于术后中度至重度疼痛的治疗。

曲马多与阿片受体亲和力较弱，主要通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取并增加神经元外5-羟色胺的浓度来产生镇痛作用。

曲马多对患者的呼吸功能较弱，而且依赖性小，对于心肺功能受损的患者较为适用。

等效剂量的曲马多可达到与吗啡相似的镇痛效果并且无呼吸抑制，与非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚合用会有协同效果。

腹腔镜结直肠癌手术患者年龄一般偏大、手术时间长，创伤较大，是术后低体温、寒战的高发人群，相关研究表明，术毕时给予曲马多静脉注射可以降低术后寒战的发生几率，减少患者在麻醉恢复室的停留时间，而且可以降低患者术后的疼痛强度，提高患者镇痛满意度。

恶心呕吐是曲马多的不良反应之一，在给予负荷量或是快速静脉注射后尤其明显。恶心和呕吐会造成患者的不适感，导致电解质紊乱、降低患者住院满意度，无形中增加了患者的医疗成本。

改进曲马多给药方式，采用100mg曲马多用100ml生理盐水稀释后静脉30min限速滴注，与传统给药方式相比，可以明显降低曲马多导致恶心呕吐的发生几率。

α2受体激动剂

右美托咪定(DEX)为α2肾上腺素能受体激动剂，选择性高、特异性强，具有较好的镇静、催眠、止痛、抗焦虑、阻滞交感神经活性的作用。

右美托咪啶有静脉应用、作为佐剂联合局部麻醉药应用、滴鼻等多种用药方式。

静脉给药作用于脑干蓝斑以及α2受体进行中枢性镇痛,其主要作用机制为减少细胞内钙离子、阻断去甲肾上腺素通路兴奋传导，降低循环中去甲肾上腺素的释放并降低血浆中儿茶酚胺的浓度。

而外周给药途径是对周围神经系统的直接作用,对抑制C-纤维和Aα纤维的痛觉传导呈剂量依赖性，也可以通过抑制介导疼痛的Ih电流来减轻疼痛。

患者静脉自控镇痛

患者静脉自控镇痛（PCIA）PCIA具有起效迅速、用药个体化、血药浓度相对稳定、可自控给药及时控制爆发痛、患者满意度高等优点，是目前手术后镇痛最常用、最理想的镇痛方法，适用于手术后中重度疼痛的治疗。

硬膜外镇痛

硬膜外镇痛是一种经典的镇痛方法，主要是通过椎间隙穿刺并留置硬膜外导管，通过硬膜外导管连续输注局麻药来起达到镇痛效果，其镇痛效果良好，是结直肠手术术后加速康复理念推荐的一种麻醉镇痛方法。

硬膜外镇痛主要作用机制是在患者脊髓水平对痛觉传入信号进行阻断，对手术区域伤害性神经传导进行阻滞，降低中枢神经系统催眠阈值。

硬膜外穿刺置管为有创性操作，需充分评估穿刺的适应症以及禁忌症，还需要评估穿刺点出血、感染、硬膜外导管置入困难等风险。

对于术后早期需使用抗凝药物以及抗栓药物的患者应该谨慎使用。

郭志伟等在腹腔镜结直肠手术中应用硬膜外镇痛发现其术后疼痛程度以及镇痛药物的用量均低于静脉镇痛组，而且术后开始进食的时间、消化系统功能恢复的时间、住院时长以及下床活动时间少于静脉镇痛组。

可能的作用机制为硬膜外镇痛可以对交感神经的节前纤维进行阻断来增强胃肠道迷走神经的兴奋性，加速术后肠胃蠕动。

周桥灵等将硬膜外镇痛应用于腹部手术患者，在T间隙置入硬膜外导管并连接镇痛泵，应用吗啡作为镇痛药物，发现其镇痛效果优于静脉镇痛，但是术后发生皮肤瘙痒及尿潴留的几率增高。

杨蓉蓉等研究表明，硬膜外阻滞联合全身麻醉可降低结直肠癌手术患者围术期麻醉药物的使用剂量，更有利于患者术中循环系统的稳定，减轻手术应激反应及炎症反应，其效果优于腹横肌平面阻滞组。

戴瑜等在T间隙穿刺并向头端置入硬膜外导管，用于腹腔镜结直肠手术的硬膜外镇痛，与腹横平面阻滞相比，在静息状态下的镇痛效果相似，但硬膜外镇痛对运动状态时的镇痛效果较好，而腹横平面阻滞对血液循环干扰更小。

神经阻滞

神经阻滞可阻断由于手术操作导致的伤害性刺激从外周向中枢神经系统进行传导，能够有效的预防中枢神经系统痛觉敏化，可以有效的降低术后急性疼痛以及慢性疼痛的发生。

神经阻滞还可以降低患者围手术期全麻药物以及阿片类药物的使用剂量，可能对患者呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等均有改善。

有关专家共识指出：术后镇痛应实行多模式镇痛，充分发挥神经阻滞的镇痛效果，不能单一依靠阿片类药物。

局部麻醉

局部麻醉也称部位麻醉，是指在患者清醒的状态下对身体局部进行局麻药物的注射，阻断患者部分区域的感觉神经传导，运动功能不被阻滞或是部分被阻滞。

局部麻醉对机体阻滞无损害作用，而且完全可逆、对全身影响小、并发症少，已经在临床得到了广泛的应用与开展。

针灸、激光疗法、经皮穴位电刺激等操作疗法微创、安全而且并发症少。经皮穴位电刺激是一种联合经皮神经电刺激与穴位治疗的新型针灸治疗方法，与电针镇痛效果相似。

范学明等研究结果表明经皮穴位电刺激联合全麻与硬膜外阻滞联合全麻对促进腹腔镜结直肠癌根治术后恢复的影响无明显差异，但皮穴位电刺激联合全麻在维持术中血流动力学方面更加稳定，而且操作更加简便。

充分有效的术后镇痛可以降低手术操作导致的创伤应激，降低患者术后并发症，改善肿瘤患者预后，提高患者的医疗服务质量。

每种镇痛技术以及镇痛方法各有其优缺点，联合运用多种镇痛药物和镇痛方法以达到良好的镇痛效果以及最大限度的降低每种方法或是药物的不良反应，对于临床治疗水平的改善以及患者的快速康复意义重大，值得我们深入探讨与研究。

来源：张医生健康杂谈