【患者安全】TJC 2023年度警讯事件数据回顾

摘要：1996年，美国医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission，TJC ）制定了医疗警讯事件政策，以帮助经历严重不良事件的医疗机构提升安全性。联合委员会的质量与患者安全办公室协助医疗机构进行全面系统性分析，从这些警讯事件中汲取教训。从那时起，

Sentinel Event Data 2023 Annual Review

编译自：The Joint Commission网站

【概述】

1996年，美国医疗机构评审联合委员会（The Joint Commission，TJC ）制定了医疗警讯事件政策，以帮助经历严重不良事件的医疗机构提升安全性。联合委员会的质量与患者安全办公室协助医疗机构进行全面系统性分析，从这些警讯事件中汲取教训。从那时起，联合委员会一直维护着一个相关的医疗警讯事件数据库，其中包含去标识化和汇总的数据。每年都会对汇总信息（包括警讯事件的起因和结果）进行分析，以更深入地了解警讯事件的起因，并制定缓解策略，防止个体受到伤害。

2023年，联合委员会共收到了1411起医疗警讯事件的报告，与2022年的报告数量基本一致。其中，大多数（96%）警讯事件是由经过认证的医疗机构自愿提交的。而医院中发生的警讯事件占比最高，占88%。

与往年一样，患者跌倒是 2023 年报告最多的警讯事件（n=672，48%）。其余主要类别是错误手术（n=112， 8%），意外异物遗留（n=110，8%），攻击/强奸/性侵犯/凶杀（n=106，8%），延迟治疗（n=81，6%）和自杀（n=71，5%）。这些类别占 2023 年所有报告的警讯事件的 82%。

与往年相比，由医疗警讯事件导致的患者伤害程度相当：18%的报告事件与患者死亡相关，8%导致永久伤害或功能丧失，57%导致严重暂时伤害，12%导致意外额外护理/延长住院，如需要额外的治疗或手术。在导致患者死亡的事件中，延迟治疗是仅次于患者自杀的第二大有害事件类别，有 69% 的延迟导致死亡。

由于向联合委员会报告大多数警讯事件是自愿的，因此不应就事件的实际相对频率或事件随时间变化的趋势得出结论。

【警讯事件定义】

美国医疗机构评审联合委员会将警讯事件（sentinel event）定义为：与患者疾病自然病程或基础病情无直接关联的患者安全事件，该事件波及患者并导致以下后果之一：

死亡永久性伤害（无论伤害程度轻重）严重暂时性伤害（无论伤害持续时间长短）

如果事件属于以下情形之一，也被视为医疗安全重大事件：

在配备24小时医护人员照护的场所中接受治疗、护理及服务的患者发生自杀，或出院（包括从医疗机构急诊科出院）72小时内自杀足月婴儿非预期死亡在机构内或处于机构照护/监管下的患者遭他杀在机构内或为患者提供照护/监管期间，工作人员、持证从业者、访客或供应商遭他杀分娩期间孕产妇死亡严重孕产妇并发症（导致永久性伤害或严重伤害）在机构内或处于机构照护/监管下的患者遭受性侵/性虐待在机构内或为患者提供照护/监管期间，工作人员、持证从业者、访客或供应商遭受性侵/性虐待在机构内或处于机构照护/监管下的患者遭受身体暴力（导致死亡、永久性伤害或严重伤害）在机构内或为患者提供照护/监管期间，工作人员、访客或供应商遭受身体暴力（导致死亡、永久性伤害或严重伤害）对错误部位、错误患者实施手术/侵入性操作，或实施与患者病情不符的错误操作（无论操作类型或后果严重程度）将婴儿错误交接给非亲属家庭处于机构照护/治疗下的患者遭绑架患者从24小时医护场所（包括急诊科）未经许可离院（出走），并导致死亡、永久性伤害或严重伤害输注血或血液制品后出现非预期的ABO/Rh/Duffy/Kell/Lewis等血型不合、溶血性输血反应，或输血导致死亡/永久性伤害/严重伤害侵入性操作（包括手术）后患者体内遗留异物严重新生儿高胆红素血症（胆红素＞30毫克/分升）未执行临床与技术优化措施和/或未遵循公认操作规范，导致荧光镜检查造成永久性组织损伤对错误患者、错误身体部位实施放疗，或实施非计划放疗，或放疗剂量超过计划剂量25%以上机构操作使用的设备在直接患者护理过程中引发火灾、火焰或非预期的烟雾、高温、闪光（无论是否在场，设备使用时即符合警讯事件定义）在24小时医护场所跌倒，或非24小时场所有人员在岗期间跌倒，并导致以下任一后果：

- 骨折

- 需手术/石膏/牵引治疗

- 需神经科（如颅骨骨折、硬膜下/颅内出血）或内科（如肋骨骨折、轻微肝裂伤）会诊/处理或姑息护理

- 跌倒后需因凝血功能障碍输注血液制品

- 跌倒所致损伤（非导致跌倒的生理因素）引发死亡或永久性伤害

【方法】

警讯事件数据是联合委员会质量与患者安全办公室在2023年1月1日至2023年12月31日期间收到的全面系统分析（通常是根本原因分析）的汇总数据。联合委员会的患者安全专家会与医疗机构一起审查每一项全面系统分析，以讨论潜在原因和改进策略。患者安全专家会根据事件分类体系对事件类型、事件子类型和事件详情进行分类。除了患者的结局以及事件的根本原因外，这些数据会进行去识别化处理并汇总以供分析。

【结果】

按年份、来源和场所审查的警讯事件，2023年共报告了1411起警讯事件，与2022年的报告数量一致。2023年报告的警讯事件中，大多数（96%）是由获得认证的医疗机构自愿提交的。其余53起警讯事件是由患者（或其家属）或该机构的员工（在职或离职）报告的。在2023年审查的警讯事件中，18%（n = 248）导致患者死亡，8%（n=107）导致永久性伤害或功能丧失，57%（n=807）导致严重的暂时性伤害，12%（n=167）导致意外的额外护理或延长住院时间。

导致患者死亡的警讯事件中，最常见的原因是患者自杀（占29%）、治疗延误（占23%）以及患者跌倒（占10%）。导致严重暂时性伤害的警讯事件中，最主要的原因是患者跌倒（占67%）。

2023 年报告的大多数警讯事件发生在医院环境中（占 88%）。在医院环境中，主要的事件类型包括跌倒（占51%）、异物意外遗留（占8%）、错误手术（占8%）以及袭击/强奸/性侵犯/谋杀（占7%）。

在行为健康机构中，主要的事件类型是患者自杀（占23%）、自残事件（占18%）、袭击/强奸/性侵犯/谋杀（占18%）以及治疗延误（占18%）。

在门诊，主要的事件类型是错误手术（占38%）、治疗延误（占 11%）、手术中/ 术后并发症（占11%）以及火灾/烧伤（例如，光源或电刀引起的火灾/烧伤）（占11%）。

在护理院中，主要的事件类型是火灾/烧伤（例如，吸氧时吸烟）（占 40%）和患者跌倒（占37%）。在基层医疗急救医院环境中，主要的事件类型是患者跌倒（占50%）和治疗延误（占14%）。

【2023年十大常被审查的警讯事件】

与 2022年的报告模式一致，患者跌倒在 2023年是接受审查的最常见的警讯事件类型（共672起），相较于2022年接受审查的611起跌倒事件有所增加。

前10名主要审查的警讯事件类型（CY2023）

事件类型N百分比跌倒67248%错误的手术*1128%异物意外滞留1108%袭击/强奸/性侵犯/谋杀1068%治疗延误816%自杀715%火灾/烧伤584%药物管理342%围产期事件262%自残262%

*错误的手术包括错误的部位、错误的手术、错误的患者和错误的植入物

在 2023 年的警讯事件中,与暴力相关的袭击/强奸/性侵犯/谋杀，成为了最常见的五种事件类型之一，相比 2022年增加了77%。

【患者跌倒】

自2019年以来，患者跌倒一直是接受审查的最主要的警讯事件类型。2023年，共有672起事件被归类为患者跌倒事件。在这些患者跌倒事件中，26起（4%）导致患者死亡，56起（8%）造成永久性伤害，538起（80%）对患者造成了严重伤害。主要的受伤类型包括骨折（髋部/腿部、肩部/手臂、肋骨）以及头部受伤/出血。

与2022年的情况一致，患者在行走时跌倒仍然是最主要的跌倒原因，其次是从床上跌落以及在如厕时跌倒。据报告，导致患者跌倒的因素包括未遵循相关规定（例如，未进行跌倒风险评估）、缺乏识别异常临床体征或信号的能力、医护人员在工作交接或护理过渡期间沟通不足，以及对医疗照护计划缺乏共同的理解或一致的认知模式。

【手术错误】

手术错误包括在错误的身体部位进行的手术或侵入性操作，或者是对错误的患者进行的手术或侵入性操作，又或者是对患者实施了错误（非预期）的手术或侵入性操作，无论操作的类型或结果的严重程度如何。

2023年，共有112起警讯事件被归类为手术错误，比2022年增加了26%。主要的后果包括严重的暂时性伤害（39%）、意外的额外护理/住院时间延长（39%）以及对患者造成永久性伤害（14%）。大多数手术错误警讯事件（62%）是在错误的身体部位进行的手术或侵入性操作。

导致错误手术的主要因素包括：未进行“暂停”程序或该程序执行不充分，工作人员因专注于手头任务而限制了对整体情况的认知，以及团队成员之间缺乏共同理解或理解不充分。

【异物意外留存】

被归类为异物意外留存的警讯事件相比2022年增加了11%，共报告了110起事件。异物意外留存所导致的后果包括对患者造成严重伤害（50%）、意外的额外护理或延长住院时间（41%），以及其他情况或未造成伤害（9%）。

遗留的主要异物包括纱布（35%）、导丝（10%），以及器械或设备的碎片（例如，导管碎片、导尿管球囊碎片）（8%）。其他遗留物品包括牙科牵开器线、棉片、手术标本，还有手术剪刀（不过此类报告较少）。

与往年情况一致，导致异物留存的因素包括未遵循相关政策（例如，物品清点政策）、缺乏共同理解或一致的认知模式、在团队共同执行任务的前、中、后阶段缺乏或没有充分的团队沟通，以及工作人员因专注于任务而限制了对整体情况的认知。

【袭击/强奸/性侵犯/谋杀】

被归类为身体袭击、包括强奸在内的性侵犯或谋杀的与暴力相关的警讯事件在过去五年中持续增加，并在2023年成为最常见的五大警讯事件类别之一。这一趋势与全国范围内医疗机构中工作场所暴力事件的增加情况相符。

在与暴力相关的警讯事件中，52%与身体袭击有关，其中55%是患者之间的袭击，22%是患者袭击工作人员，15%是其他情况。袭击造成的后果包括永久性伤害（7%）、严重的暂时性伤害（例如，头部受伤）（78%）以及心理影响（9%）。导致患者死亡的警讯事件（即谋杀）占所报告的与暴力相关事件的5%，其中60%是访客袭击患者导致的。包括强奸在内的性侵犯事件占与暴力相关事件的43%，其中50%是患者之间的性侵犯，28%是工作人员对患者的性侵犯，13%是患者对工作人员的性侵犯。

导致与暴力相关的警讯事件的因素包括缺乏共同理解或一致的认知模式、工作人员之间未沟通关键信息或沟通不充分、未遵循相关政策（例如，一对一监护政策）以及培训不足。

【治疗延误】

与2022年和2021年相比，2023年被归类为治疗延误的警讯事件数量持续减少。治疗延误所导致的后果中，大部分是患者死亡（69%），其次是严重伤害（26%）和永久性伤害（5%）。

在2023年的治疗延误警讯事件中，57%与对病情恶化的护理/响应延误有关，31%是由于漏诊导致的。

据报告，导致治疗延误的因素包括工作人员缺乏识别异常临床体征的能力、未遵循相关政策（例如，巡视政策），以及在工作交接或护理过渡期间工作人员之间缺乏沟通或沟通不充分。

【患者自杀】

2023年，共有71起警讯事件被归类为自杀事件，其中85%的自杀者年龄在18至69岁之间，13%的自杀者年龄在70岁及以上，且报告的自杀者中79%为男性。在这些事件中，70%发生在患者从获得认证的医疗机构出院后的72小时内，且并非在医院内，28%发生在住院期间。

在医院，患者自杀的主要方式是上吊/用绳索自缢（占60%），其次是割伤（占10%）和高处坠落（占10%）。发生上吊/自缢的主要地点是卫生间和患者病房，常用的绳索是床单，常用的固定点是门。出院后72小时内患者自杀的主要方式包括枪击、高处坠落、药物过量服用和上吊。在出院的患者中，43%出院时安排了后续复诊预约。

与患者自杀相关的主要因素包括团队成员之间缺乏共同的理解、未遵循或未严格执行相关政策，以及缺乏识别异常临床体征或信号的能力。

【结论】

所报告的警讯事件与以往的报告模式保持一致。和往年一样，患者跌倒依然是接受审查的最主要的事件类型（占48%）。从所报告的警讯事件导致的患者结局来看，死亡占 18%，永久性伤害占 8%，严重伤害占 57%，意外的额外护理 / 延长住院时间占 12%。