摘要：近年来国内外对于高位复杂性肛瘘的手术治疗方法有了较多的发展和创新，不同术式间各有优缺，在此进行对高位复杂性肛瘘手术治疗进展的阐述。
肛瘘是肛门疾病中常见的多发病，根据流行病学统计，我国肛瘘的发病率为1.7%～3.6%，国外报道达8～25%。
其中高位复杂性肛瘘因手术难度较大，病情多样化为难治性肛肠疾病之一。
近年来国内外对于高位复杂性肛瘘的手术治疗方法有了较多的发展和创新，不同术式间各有优缺，在此进行对高位复杂性肛瘘手术治疗进展的阐述。
肛瘘，是指肛管、直肠与肛门周围皮肤相通的一种病理性管道。祖国医学称之为“肛漏”，又有“痔漏”、“漏疮”、“穿肠漏”之称。其临床特点是局部流脓、疼痛、瘙痒反复发作，经久不愈。
由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成。目前对于肛瘘的分型主要有两种方式。
一种以位置及外口个数分类，根据外口数量为1个或超过2个、瘘管是否超过肛直环平面分为低位单纯性、低位复杂性、高位单纯性和高位复杂性肛瘘，另一种为parks分类方法，依据肛瘘与括约肌关系分为括约肌间、经括约肌、括约肌上和括约肌外肛瘘。
其中括约肌间和经括约肌肛瘘为常见肛瘘类型，临床上占95%。括约肌上肛瘘走行于括约肌上，常累及肛管直环，治疗较为困难；括约肌外肛瘘穿过肛提肌直接与直肠相通，常为结核、克罗恩病、外伤等引起肛瘘，临床少见。
高位复杂性肛瘘可以认为是指多管道、多外口以及管道走向比较复杂的肛管直肠瘘。
在临床上有专家认为瘘管累及肛提肌以上、肛管直肠环或以上,虽然这种肛瘘只有一个外口或内口,但治疗比较复杂,也称为高位复杂性肛瘘。
高位复杂性肛瘘手术的成功与内口准确定位密不可分。
随着科技的进步与发展，手术前的辅助检查也在不断发展，给予了肛瘘手术很大的帮助。目前临床上常用检查方法如下：
传统检查诊断
肛门视诊及指诊法肛瘘外口的位置与瘘管的走行和内口的位置都有着相互的关系。视诊法主要是根据肛瘘外口的分布确定瘘管的走行和内口位置。
指诊常可扪及内口处有轻压痛，但高位的复杂瘘由于瘘管较深、较高，在肛周皮肤常不能触及条索状物。
肛镜检查直视观察到局部感染的黏膜充血、水肿、隆起、凹陷等特征，感染期按压病变位置时可有脓液自内口溢出，有利于确定内口的位置。
特别适合于指诊后进一步明确诊断肛门低位病变的检查。
瘘管染色是用亚甲蓝和过氧化氢由外口注入瘘管内以帮助寻找内口，甚至连瘘管支管同样找的比较准确，但需注意染色法必须在探针检查之前使用，以免因探针检查造成假道染色而误诊。
探针的检查常与肛门指诊相结合，轻柔操作，切忌暴力，避免造成人为瘘管，此检查可以帮助寻找内口的位置，估计瘘管的走向、长度，瘘管位置的高低，与括约肌的关系，对指导临床手术起到重要作用。
常规检查方法如肛门指检、探针检查仅能对一些低位单纯性肛瘘做出准确的诊断，而对于位置较高、分支较多、走向弯曲的马蹄型肛瘘的确诊率不高。
特殊影像学诊断
直肠肛管腔内超声(EAUS)和过氧化氢增强腔内超声(HPUS)：能够准确判断肛瘘的主管位置及走向，支管数量及分布，波及腔隙位置和范围及其与肛管直肠壁之间的关系，内括约肌小缺损等情况。
特别对于肛瘘内口的诊断有着较大的优势，是对肛瘘进行定量诊断最为简捷、可靠的影像学方法。
有研究认为过氧化氢增强的腔内超声由于气体的存在，使瘘管显像更加清晰，应用此检查技术有助于复杂性肛瘘的诊断，提高治愈率。
螺旋CT三维重建和碘油(或泛影葡胺)造影：特点是具有较高的组织分辨力，可通过图像进行三维重建，能显示瘘管长度、走行及周围组织结构关系等信息，判断瘘管附近结构受侵情况。
CT检查的应用特别是对复杂性肛瘘的诊断和治疗比传统的检查方法有了很大的提高。但其缺点是对肛瘘内口的判断不准确。磁共振成像(MRI)检查：MRI现已经成为术前诊断肛瘘的金标准。
特点是对软组织分辨率高，可显示瘘管走行及盆底会阴部肌肉的关系，对术后疗效做出准确评估。目前国内外在术前对肛瘘的诊断仍主要依靠个人的经验及体格检查,采用腔内超声或MRI比例不超过10%。
在一些复杂性肛瘘的治疗中仍需结合辅助检查，明确内口及肛瘘走向和分支，减少术中的盲目性和瘘管的遗漏率，提高手术成功率和术后疗效。
目前临床上常用的手术方式为挂线术与改良挂线术。
挂线术为中医治疗高位肛瘘的传统方法，该术式利用扎紧的橡皮筋，以线代刀，缓慢地勒割开瘘管壁，同时使括约肌逐渐分离，可避免肛管直肠和括约肌的直接损伤，从而避免了肛门失禁，因此成为治疗高位肛瘘的经典术式。
但其恢复期也相对较长，患者在术后肛门坠胀和疼痛时间较长。另外由此法衍生出各种改良挂线术，如低切高挂分次紧线术、高位挂浮线加多孔引流术等。
改良后的挂线术在术后并发症方面较传统方法有所减轻，但多数研究表明其适用于瘘管走行较单一的高位复杂性肛瘘。
采用改良虚挂线法治疗高位复杂性肛瘘，研究结果显示能有效地改善肛门舒适度，提高生活质量。傅军伟等采用虚挂线结合拖线术治疗高位复杂性肛瘘60例，结果示患者疼痛感明显降低，创口痊愈更快，对肛门功能的影响更小。
在挂线疗法基础上创以了拖线疗法，该法在刮除内口及管道内的坏死组织后，将丝线从内口穿出，贯通内外口，将丝线两端打结，使之呈圆环状，使其呈松弛状态。
在术后采用“分批撤线法”撤除丝线。该术式能够有效地保护肛门功能，减少对括约肌的损伤，起到了肛瘘术式的微创治疗的目的。
临床上常见的还有Hanley术，其又称为内口引流、瘘道旷置术，即将原发内口处瘘道切开引流，外口切除，不切除瘘管，而仅搔刮清除瘘道内污染及坏死组织，各切口之间用橡皮筋虚挂（不扎紧）引流，以此减少组织损伤、缩短病程。
该术式具有创口小、出血少、疼痛轻、病程短的优点，但同时由于其不完全切开脓腔、瘘管，使脓腔、瘘管未得到充分显露，感染灶、坏死组织得不到彻底清除，易引发残余脓肿、硬结以及残腔积血等并发症。
对口切开旷置术结合高位松挂线术，该术式清除原发性内口，保留两个切口之间的表面皮肤和部分皮下组织，搔刮剩余的瘘管管壁和炎性组织，肛缘切口到内口之间用橡皮筋做松挂线处理，保留肛门直肠环。
该术式能够减少正常组织的损伤、保留部分外括约肌，缩短疗程。对于多个外口的肛瘘可将其改良为多切口的手术方式。
由此法发展出切开留桥引流术、多切口改道挂线术、多切口挂浮线引流术、放射状多切口引流术等手术方式，均以多切口代替大切口，尽量保留肛周皮肤及括约肌。
但各术式缺乏统一的评价标准，所观察的病例数量较少，无法得出较为客观的数据。经括约肌间瘘管结扎术术(LIFT)是近年来研究较多的一个术式。
Ojanasakul提出确定肛瘘内外口后在探针指引下切开内外括约肌间沟处的皮肤，在靠近外括约肌侧剥离瘘管，在近内口一端结扎瘘管并切断，远端瘘管切断并结扎，刮除其余瘘管内的所有肉芽组织，内口缝合关闭，外口敞开引流。
肛门括约肌间瘘管结扎术是以避免肛门失禁的一种保留括约肌的手术方式。3个月随访期间治愈率为94.4%，均未发生肛门失禁。
收集2007～2013关于LIFT术治疗肛瘘的文献进行Meta分析，共1110例病人，手术治愈率为76.4%，手术并发症发生率为5.5%；认为LIFT术治疗经括约肌的肛瘘和复杂性肛瘘是有效和安全的。
此后在LIFT术基础上经改良及发展有了LIFT改良术、BioLIFT术、LIFT-Plug术等均为复杂性肛瘘提供新的简便有效的手术方法。
另有新兴的生物制剂治疗肛瘘方法，包括纤维蛋白封堵（FG）、肛瘘栓（AFP）及异体脱细胞真皮基质补片（ADM）等。
其共同特点是微创、愈合快、肛门功能和外观影响小，但成功率不确定、复发率高、花费昂贵等缺陷亦非常明显。
生物蛋白胶封堵术原理是将蛋白胶与瘘管创面接触时能迅速形成凝块，有效封堵瘘管，其组织生物相容性较好，无局部异物反应，可被组织吸收，无需取出。
有研究表明，该术式的有效率较高，且对括约肌伤害小。但目前国内外对于该法在肛瘘的治疗方面研究较少，其安全性和有效性尚不完全明确。
异体脱细胞真皮基质补片及肛瘘栓填塞术是以猪小肠黏膜中的脱细胞基质为原料，合成补片以及肛瘘栓，两种合成物的区别在于剂型不同。
宋维亮等在国内首次设计并使用脱细胞异体真皮基质，剪裁成肛瘘栓治疗低位肛瘘，报道50例患者，愈合时间12.1d，随访3-6个月，治愈率为80%。
生物制剂的手术方法目前还仍在发展和探索中，并未被临床广泛使用。肛瘘治疗原则为治疗瘘管同时还应充分保证括约肌功能。
目前肛瘘的手术方式逐渐趋向于微创、准确，致力于减少对肛管损害，避免患者术后肛门失禁、排便功能障碍。
传统手术方式仍旧是主流的手术方式，但其对肛门括约肌的创伤较大，术后恢复时间长，相比之下保留括约肌的术式如LIFT及改良LIFT术有着巨大的发展前景。
而生物学方法治疗仍属于一种新兴的治疗方法，需进一步的大规模研究。
临床上在不断努力探索更好、更安全的术式，提高高位复杂性肛瘘的疗效及安全性。
来源：张医生健康杂谈