摘要：其手术治疗困难主要是因为组织病变范围较广，切除过多组织后，易导致创面出血、肛缘创口的水肿、肛管狭窄及肛门失禁等后遗症，切除过少又不能完全治愈该疾病。

混合痔是指内、外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。重度环型混合痔是肛肠科难治性疾病之一。

其手术治疗困难主要是因为组织病变范围较广，切除过多组织后，易导致创面出血、肛缘创口的水肿、肛管狭窄及肛门失禁等后遗症，切除过少又不能完全治愈该疾病。

重度环型混合痔的临床治疗不但需要保证治疗效果，还需要保护肛门的正常功能。目前,国内外治疗重度环型混合痔的手术方式众多，但对于最佳手术方式尚无定论。

现将重度环型混合痔的手术治疗方式综述如下。痔环切术（Whitehead术）:该术式最早是由WalterWhitehead于1882年首次提出，该术式适用于环形脱出的内痔或者是环形混合痔。

痔环切术的优点是痔核完全被切除，术后复发率极低；但是该手术较为复杂，手术时间较长，术后出血较多，术后10%～13%的患者有比较严重的并发症，如肛管狭窄、粘膜外翻、肛管感觉丧失导致的感觉性大便失禁等，目前该术式已很少采用。

外剥内扎术:外剥内扎术分为开放式和闭合式两种，即Milligan-Morgan术（开放式外剥内扎术）和Ferguson术（闭合式痔切除术）。

Milligan-Morgan术（开放式外剥内扎术）:该术式最早是Miles在1919年提出，后由Milligan和Morgan改良，一般称为Milligan-Morgan术。

因该术式疗效好并且复发率低的特点，使得该术式成为目前临床上治疗混合痔最为常用的术式之一。

但是该术术后疼痛较为剧烈，并且持续的时间较长，术后术区发生水肿概率较高，创面愈合缓慢；且每次切除痔核有一定限制，切除数目不能超过3个。

但是痔核切除过少又达不到治疗的目的,术后肛门易水肿，肛门残留皮赘较多，易复发；切除组织过多,术后可有一定程度肛管狭窄或肛门失禁，影响肛门形态及功能的完整性等缺点。

国内现行的外剥内扎术是在Milligan-Morgan痔切除术与我国传统的结扎法基础上发展演变而来。

该手术需要注意：该手术需注意：（1）痔块基底部两侧皮肤不宜切除过多，以防肛门狭窄。（2）将外痔部分钝性剥离至内痔处，—般不会有出血。

（3）因痔蒂部较宽，痔块蒂部应双重结扎。（4）创面之间应保留皮桥，以防止肛门狭窄。优点：操作相对简单，对3个及3个以下内痔或相对独立的内痔疗效好。

缺点：最多一次切除3个痔核；创面之间需保留粘膜桥，手术创面大；水肿明显，愈合慢，疼痛明显，并发症发生率较高。Ferguson术（闭合式痔切除术）：Ferguson术是在Mitchell钳夹后切除缝合术的基础上发展而来。

手术要点：（1）先用血管钳夹住环状混合痔最突出处，并向外牵拉。（2）然后在肛缘外将外痔放射状切开并剥离，一直到内痔顶端部位。

（3）用血管钳夹住剥离组织根部，以7#线行“8”字形贯穿结扎，切除被扎之痔核。（4）用肠线纵形连续缝合全部创面。

优点：（1）在不损伤粘膜的情况下，尽可能多地切除痔血管组织。（2）通过对创面的缝合，减少术后创面渗出，大大缩短了愈合时间。

（3）避免开放式痔切除术后因创面瘢痕收缩而引起的肛门狭窄。

Ferguson术围术期并发症低，患者满意度高，出现排便节制功能障碍和再次手术率低，与其他手术比较Ferguson术可作为痔切除术的金标准。

粘膜下痔切除术（Parks，1956）：该术式的特点是在粘膜下切除痔核，有利于创面早期愈合，防止了肛管狭窄。

方法是在痔核粘膜及皮下用含有肾上腺素的普鲁卡因溶液浸润麻醉。呈网球拍形切开痔粘膜及肛管皮肤，沿切口仔细剥离痔组织，从外向内使痔组织与内括约肌分离，在痔组织的根部用细长线结扎，剪除痔体后将两侧粘膜及部分皮瓣复位遮盖创面，用肠线缝合。

创面开放，术中保留了Parks韧带，肛门功能损伤较少。优点：（1）结扎内痔的部位不包含任何肛管皮肤，术后疼痛轻，无明显下坠感。

（2）不切除粘膜和皮肤，因切开的部位手术后自然回缩覆盖伤口，避免术后纤维瘢痕形成和肛门狭窄。

缺点：（1）手术难度较大，所需时间更长，术中出血较多（2）复发率高。改良外剥内扎术：目前治疗环状混合痔的方法多为改良版外剥内扎术，针对“肛垫学说”，又采用一些保留齿线和保护肛垫的新术式。

分段齿形结扎术：分段齿形结扎术是丁泽民教授首创，该术式常用来治疗环状混合痔。手术采用放射状切口，使外痔分离和内痔结扎的顶点连线均呈齿形连线，不在同一水平面上。

因其保留肛管皮桥及粘膜桥，进行齿形分离结扎，该术式的优点是：避免肛管狭窄、肛门松弛、粘膜外翻等，缺点为：对肛门衬垫和肛管上皮的破坏无明显减少。

内外痔分别处理保留齿线术：保留齿线术是以肛垫学说为理论依据，将混合痔的内痔、外痔分别进行处理，结扎内痔时结扎点距离齿线约0.5cm，不损伤齿线。

处理外痔时切除外痔至齿线下约0.5cm处，也不伤及齿线。更好地保留了肛垫ATZ上皮。

齿线是肛管的重要感受器，现代研究证明齿线区具有重要的生理功能，该区神经分布丰富，有多种化学性和机械性受体，是肛门反射的重要感受装置，对维持正常排便功能有极其重要意义。

术中尽量减少对齿线的怕坏是对肛门功能的一种保护，但此术式适用范围有限，若齿线随内痔脱出，就不适合用此方法。

保留肛垫内痔缝扎悬吊术：切除剥离外痔至齿线下0.5cm处，皮桥间用可吸收线缝合。痔核顶端的痔上动脉贯穿缝扎，用此缝线继续贯穿痔核上1/3，收紧打结成点状悬吊。

原理是痔动脉结扎及肛垫悬吊，减低痔核的血液供应，使病变部位坏死脱落，同时减低了肛垫内压，降低了疾病的复发率。

同时肛垫悬吊上提，恢复肛垫的正常位置，因术式较为复杂，临床中较少使用该术式。外剥内扎术结合皮桥整形缝合术：此手术方式是治疗重度环型混合痔和环状混合痔的常用手术方式之一。

手术要点：在外剥内扎基础上于两切口间行皮桥切开整形缝合术，关键是在齿线下约0.2cm横行切断皮桥，潜行剥除皮桥下曲张的静脉团、结缔组织，上下皮桥断端用1号可吸收线缝合。

使肛管皮桥紧贴固定在内括约肌下沿，缝合后的皮桥无张力，肛管覆盖皮肤平整，该术式因操作较为复杂，手术时间长并且出血较多，所以目前较少采用。

高野式痔核根治术（保留肛管上皮术）：高野正博于1979年发表“尽可能保留肛门上皮的结扎切除法”，而后，他依据肛垫下移理论，于1989年发表了“保留肛门上皮与衬垫的痔核根治术”。

该术操作要点：外痔和内痔部分切除稍宽，在肛管部分切的稍窄，整个切口略呈哑铃状，从而尽可能保留肛管上皮；内痔部分不宜切除过深，尽量保留较多肛垫组织；切口两侧潜行分离即可剥离切除副痔，又可形成粘膜皮瓣，避免切口缝合后引起肛门狭窄。

高野式痔核根治术较好地肛门上皮与肛垫，基本维持肛门正常功能，该术式优点为符合人体正常解剖和生理要求。

缺点是操作相对复杂，不易掌握，并且该术式对单发或多发痔核无明显优越性。

外剥内扎注射疗法：外痔切除并且行血栓剥离以减轻皮肤神经疼痛，内痔核行结扎术以阻断病变粘膜的血供，注射以促进结扎组织坏死脱落或防止痔上动脉出血和结扎组织脱线。

该手术需注意是：（1）坏死剂令内痔过早脱落可能导致创面出血；（2）硬化剂注射时注射过浅范围过大可导致表浅粘膜坏死出血，注射过深可导致深部组织坏死感染，对无菌原则和注射手法要求较高。

吻合器痔上粘膜环切钉合术（PPH）：意大利的Longo于1998年基于“肛垫理论”首先将此技术用于治疗痔的脱出，他认为PPH环形切除直肠下端2～3cm粘膜和粘膜下组织，恢复了肛垫的正常位置。

同时，粘膜以下组织的切除，更加有效的阻断了痔区的血液的供应，使得术后病变组织明显萎缩。

PPH手术操作要点：（1）荷包缝合时，避免反复进针，减少血肿的发生。（2）荷包缝合的位置应适当，位置过高容易引起患者术后小腹坠胀不适，位置过低易伤及齿线区。

（3）在操作中首先需收紧缝线，防止吻合器切除的直肠粘膜不完整；旋紧吻合器时应注意刻线应在安全窗标线内；击发吻合器时，应保持吻合器纵轴与直肠纵轴方向一致。

击发后保持吻合器处于闭合状态至少30s以上，以帮助止血；取出吻合器前，先旋转半圈，无不适感再取出，不可直接取出，防止吻合口撕裂。

（4）女性患者需在吻合器击发前做阴道检查。（5）术中击发吻合器后应彻底止血。该术优点是：（1）手术操作简单，耗时少，术中出血少，对治疗内痔脱垂和痔引起的出血效果明显。

（2）不伤及肛垫及齿线部位，术后肛门功能不受影响。（3）肛门部剧烈疼痛、水肿、肛门狭窄情况发生率低等。

该术术后主要并发症为术区出血、小腹坠痛及肛门坠胀伴疼痛、肛管狭窄、尿潴留等。目前已演变出多种针对环状混合痔的术式。目前针对重度环型混合痔的手术治疗方式多种多样。

外剥内扎术一直是环状混合痔最常用的手术治疗方式之一，但该术术后疼痛剧烈、愈合缓慢、肛门狭窄等并发症较多，所以该术式一直在不断地改进。

单吻合器双环切是近年来以“肛垫理论”为指导日渐成熟的一种手术方式，术中有效的保留了齿线的完整性，恢复了肛垫的正常位置，大大的降低了手术对肛管的损伤，尽可能保证了肛门功能的完整性。

如何彻底治愈重度环型混合痔的同时保留完整的肛门功能成为一大难题，如何更好的解决这一问题将是我们不断努力的方向。

来源：张医生健康杂谈