摘要：买辆车要上车险，出门旅游可能买意外险，为自己或家人配置重疾险更是成了许多家庭的选择，日常生活中，签订保险合同是再平常不过的事。可一旦涉及理赔，不少人才发现“投保容易理赔难”，争议和纠纷也随之而来。

买辆车要上车险，出门旅游可能买意外险，为自己或家人配置重疾险更是成了许多家庭的选择，日常生活中，签订保险合同是再平常不过的事。可一旦涉及理赔，不少人才发现“投保容易理赔难”，争议和纠纷也随之而来。

本期《公平的声音》，邀请沁水县人民法院综合审判庭法官琚珠珠做客直播间，和您聊聊保险合同那些事儿，为您讲解保险合同中有哪些容易踩坑的法律问题，帮您一起守住合法权益。

保险合同纠纷案件的显著特点

1.法律关系复杂多元。涉及投保人、被保险人、受益人、保险公司等多方主体；常与侵权责任、合同责任等法律关系交叉；新型保险产品带来新的法律适用问题。

2.事实认定专业性强。主要有保险事故原因认定、损失程度评估、因果关系判断。

3.格式条款争议突出。90%以上的纠纷涉及格式条款解释；“免责条款”“责任免除”等表述易引发争议；互联网保险的电子条款阅读率低。

4.利益平衡难度大。既要保护消费者权益，又要防范道德风险，还需促进行业健康发展。

免责条款：保险公司的“护身符”

还是消费者的“陷阱”？

免责条款（即格式条款）是争议高发区，我国《保险法》构建的格式条款规制体系，主要包括《保险法》第十七条规定的缔约时保险人的信息提供义务、第十九条规定的特定条款无效、第二十条规定的不利解释原则三部分内容。

案例一：张某投保重疾险时，合同里约定“等待期90天内确诊疾病不赔”。可保险公司只是把条款放在合同末尾，既没用加粗字体，业务员也没提醒。投保后第60天，张某确诊癌症却被拒赔。法院审理时发现，条款藏在合同角落里，字体和普通条款一样小，保险公司也拿不出证据证明业务员解释过。最终法院根据《保险法》第十七条规定认定保险公司未尽到提示义务，判决赔付20万元保险金。

案例二：李某买车险时，合同里写着“必须到指定维修厂修车，否则不赔”。结果他选了更方便的4S店，保险公司却拒赔。法院认为，这项条款明显限制消费者选择权，属于“加重投保人责任”，直接依据《保险法》第十九条判决该条款无效，要求保险公司按实际维修费赔偿。

案例三：保险合同约定“暴雨致损需赔付”，但未定义暴雨标准。李某车辆在日降水量25mm的大雨中进水，保险公司以未达气象暴雨标准（50mm）拒赔。法院审理认为，合同未引用气象标准，普通人理解的暴雨即强降雨导致积水，依据《保险法》第三十条“格式条款争议按通常理解解释”的规定，判决保险公司按约赔付。

重疾险“保什么”“不保什么”，

您真的清楚吗？

不同重疾险保障范围差异大，有的保上百种疾病，有的只保几十种。合同里列明的疾病种类属于保险责任范围，而非免责条款，但某些条款会悄悄“加码”，比如要求必须做开胸手术才能赔，可现在很多微创手术也能治病。这种情况下，法院可能认定该条款属于免责条款，保险公司如果没明确说明，就需要承担理赔责任。

案例四：王某于2022年投保人寿保险，在电子保单“被保险人告知事项”中“是否存在这些情况”王某勾选了“以上全部为否”，但声明及授权处未亲笔签字。2023年王某因心肌梗死身故后，保险公司以投保前已患冠状动脉疾病、未如实告知为由拒赔。法院审理认为，保险公司提供的电子保单无被保险人签字确认，回访及双录视频中亦无疾病史逐项询问记录，无法证明其履行了询问说明义务，且投保时未要求体检，应视为免除投保人如实告知责任。最终判决保险合同有效，保险公司需按约支付理赔款。

未如实告知病史，

保险公司一定不赔吗？

根据我国《保险法》第十六条规定，保险人行使解除权需满足双重条件：投保人主观上存在故意或重大过失未履行如实告知义务，且未告知内容与保险风险评估存在因果关系（即影响承保决定或费率）。

若保险人拒绝理赔，则需根据投保人过错程度区分处理：若为故意隐瞒，无论未告知内容与保险事故是否相关，保险公司均可拒赔且不退费；若为重大过失，则仅当未告知内容与事故存在因果关系时方可拒赔，但需退还保险费。司法实践中，若投保人因重大过失未告知的疾病（如高血压）与保险事故（如癌症）无关联，法院通常判令保险公司承担赔付责任。

无证驾驶、酒驾拒赔，

保险公司说了算？

机动车商业车险合同通常把无证驾驶、逃逸、酒驾列为免责条款，只要保险公司用加粗字体等明显方式提示过，法院一般支持拒赔。毕竟这些行为违法，若让保险公司买单，相当于变相鼓励违法。但如果是交强险（强制保险），即使存在这些情形，保险公司仍需垫付抢救费用，之后再向责任人追偿。

出险后没及时报案，

后果有多严重？

《保险法》第二十一条要求出险后及时通知保险公司，方便勘查定损。如果故意拖延导致事故原因、损失程度难以确定，保险公司可能对无法查实的部分拒赔。比如车辆涉水后二次启动导致发动机损坏，若不及时报案，保险公司可能以“无法确定损失原因”拒赔。当然，保险公司也不能随意拒赔，需要证明未及时报案确实影响了理赔。

财产保险理赔，

“花多少赔多少”是铁律

财产保险遵循“损害填补原则”，也就是赔的钱不能超过实际损失。比如车损险理赔，修车花了5万，保险公司最多赔5万，不能让车主“赚钱”。但施救费、鉴定费等合理费用，保险公司需要承担。

案例五：某物流公司于2023年10月为重型半挂车投保车损险（保额40.6万元），2024年7月驾驶员全责追尾致车损，经法院委托鉴定损失为14.15万元，另产生拖运费7500元、施救费3800元及鉴定费1.35万元，总计索赔16.63万元。保险公司以配件价格虚高且鉴定费、施救费属免责范围拒赔。法院经审理认为：鉴定程序合法且保险公司未举证价格虚高，施救费、鉴定费系减少损失和定损的必要支出，保险合同未明确排除相关费用，依据《保险法》支持全部赔付。判决保险公司支付15.28万元（含车损及施救费用）并承担鉴定费，二审维持原判。

节目最后，琚珠珠提示大家签订保险合同时，务必审慎审阅合同条款，尤其对加粗、标红等突出标识的免责条款，应要求保险业务员对条款内容进行详细解释，必要时可留存书面或录音证据以备查证。发生保险事故，应立即向保险公司报案，并妥善保存相关证据材料。若与保险公司产生争议，应保持冷静，理性维权，只要多留一份心，多存一份证，权益的“护身符”就牢牢攥在自己手里！

来源：晋城政法一点号