摘要：心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和代谢性疾病（尤其是2型糖尿病，即T2DM）是全球主要的慢性疾病。随着临床研究的深入，学界逐渐认识到三者并非孤立存在，而是相互促进，相互影响，应共同管理以降低心肾事件风险。2023年10月，美国心脏协会（AHA）的主席
引言：在汕头举办的心肾代谢综合征管理论坛上，国内众多顶尖的心血管病学、肾脏病学和内分泌学专家共同探讨心肾代谢综合征最新管理策略。
心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）和代谢性疾病（尤其是2型糖尿病，即T2DM）是全球主要的慢性疾病。随着临床研究的深入，学界逐渐认识到三者并非孤立存在，而是相互促进，相互影响，应共同管理以降低心肾事件风险。2023年10月，美国心脏协会（AHA）的主席建议中明确指出，T2DM、CVD和CKD三者之间存在紧密的相互作用[1]，这一理念的提出标志着临床上CVD、CKD和代谢性疾病的综合管控已成趋势。
2024年11月30日，国内众多心血管病学、肾脏病学和内分泌学领域的专家学者齐聚汕头，共同参加心肾代谢综合征管理论坛。会议邀请了汕头市中心医院蔡志雄教授、汕头大学附属第一医院陈永松教授、广州市第一人民医院刘丰教授、中南大学湘雅二医院王峻教授、广西医科大学第一附属医院黄伟强教授、广州医科大学附属第三医院张莹教授、中山大学附属第三医院姚斌教授、香港大学深圳医院刘铭雅教授、中山大学附属第三医院粤东医院沈友权教授、惠州市第三人民医院李桂平教授、云南省第一人民医院赵燕教授、中南大学湘雅三医院蒋卫红教授、昆明医科大学第二附属医院杨瑞丰教授、汕头大学医学院第二附属医院周添标教授及汕头大学医学院第一附属医院李智教授等多位专家，就心血管、肾脏以及代谢病的综合管理进行了深入探讨，并分享了最新的研究成果和临床实践中的宝贵经验。
本次大会由陈永松教授、刘丰教授及赵燕教授共同担任主席。
《中国高血压防治指南（2024年修订版）》更新要点解读
《中国高血压防治指南（2024年修订版）》[2]的发布为我国高血压和CVD的防治提供了新的思路和指导。新指南强调了心率管理的重要性，并给出了相应的控制目标和药物治疗建议。王峻教授表示，静息心率作为一种灵敏、无创的监测指标，近年来受到了国内外研究的广泛关注。新指南明确指出，心率增快是影响高血压患者心血管预后的重要因素，建议所有高血压患者在测量血压的同时应测量静息心率（I，C），并建议高血压患者将静息心率控制在60~80次/分。在治疗药物选择上，新指南推荐高血压伴心率增快患者的药物治疗首选β受体阻滞剂，优先选择心脏高选择性长效β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片或比索洛尔。
此外，新指南还提出了高血压分级、分期、分型治疗的全新降压理念。这一理念基于高血压特征及其危险因素、靶器官损害以及临床合并症等多方面影响，旨在为患者提供更加精准、个性化的治疗。针对血压升高本身的降压治疗（分级）中，新指南仍然推荐β受体阻滞剂作为治疗高血压的一线用药之一。同时还强调了联合治疗的重要性，提出了多种优化联合治疗方案，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）药等的联合应用。这些方案旨在为患者提供更加全面、有效的降压治疗。分期理念则针对合并的危险因素、靶器官损害和临床并发症的治疗，其中SGLT2抑制剂被I级推荐用于T2DM、慢性心力衰竭、CKD等多种合并症管理。
从最新国内外高血压指南看β受体阻滞剂的地位和价值
高血压作为一种常见的慢性疾病，其管理和治疗一直备受学界的关注。近年来，随着对高血压病理生理机制的深入研究，β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位和价值得到了重新审视。黄伟强教授指出，高血压的发生发展与交感神经系统的过度激活紧密相关，而β受体阻滞剂作为一类能够抑制交感神经系统活性的药物，自上世纪70年代起就被广泛应用于高血压的治疗。随着研究的深入，越来越多的证据表明，β受体阻滞剂在高血压治疗中具有独特的价值和地位。如MAPHY研究显示，β受体阻滞剂能显著降低高血压患者总死亡风险22%，心血管猝死风险30%[3]。一项纳入67项随机对照研究（RCT）的荟萃分析显示β受体阻滞剂可降低冠心病、心衰和主要不良心血管事件（MACE）风险分别达25%、18%和15%[4]。
2024年发布的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》和欧洲高血压协会（ESH）高血压指南均对β受体阻滞剂给予了高度的认可，建议将β受体阻滞剂作为降压治疗的一线药物之一，特别适用于合并冠心病、心梗病史、慢性心衰、主动脉夹层、伴快速性心律失常以及交感神经活性增高的患者[2，5]。此外，2024年欧洲心脏病学会（ESC）高血压指南特别指出，β受体阻滞剂可作为降压治疗的关键组成部分，与其他主要降压药物（如ACEI、ARB、CCB和利尿剂）联合使用，适用于高血压治疗的任意阶段[6]。
《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》要点解读
糖尿病患者常伴有血脂异常，其血脂谱特征主要表现为混合型血脂紊乱、空腹和餐后高甘油三酯（TG）血症、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高。这些血脂异常与糖尿病患者的病理特征及血糖控制不佳密切相关，进一步增加了心血管疾病的风险[7]。张莹教授指出，《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》[7]是结合国内外最新的循证证据和指南，针对我国糖尿病患者血脂控制现状而制定的。
评估糖尿病患者的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险是血脂干预决策的基础，新共识根据糖尿病患者的病程长短、主要靶器官损害情况等因素，将糖尿病患者分为超高危、极高危和高危三个层次，以便对其ASCVD风险进行评估，并将LDL-C和非HDL-C同时作为ASCVD风险管控的首要降脂靶点，并针对不同危险分层的患者，提出了相应的控制目标。在治疗上，当生活方式干预难以达标时，新共识推荐将中等强度他汀类药物作为糖尿病患者降脂的起始治疗药物。若应用中等强度他汀类药物不能使LDL-C达标，应联合胆固醇吸收抑制剂；若仍不能达标，则应联合前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂（PCKS9i）治疗。
以心肾结局为中心看ASCVD合并糖尿病患者的管理
糖尿病患者常常伴随多种心血管风险因素，如高血压、血脂异常等，这些因素的存在使心血管事件的风险显著增加。ASCVD是糖尿病患者最常见的并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因。传统的糖尿病管理主要关注血糖控制，但随着研究的深入，人们逐渐认识到单纯控制血糖并不能有效降低心血管和肾脏疾病的风险。因此，以心肾结局为中心的管理理念应运而生。姚斌教授详细介绍了ASCVD合并糖尿病患者的具体管理措施。在血糖管理上，对于ASCVD合并糖尿病患者，应选择具有心肾获益的降糖药物，如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）[8]；在血脂管理上，建议将中等强度他汀类药物作为降脂治疗的起始药物，并根据患者情况联合其他药物；而降压治疗应根据患者具体情况选择合适的药物，并注意监测血压变化，及时调整治疗方案。此外，生活方式干预也是糖尿病管理的重要组成部分。
《中国心力衰竭诊断与治疗指南2024》更新要点解读
2024年公布的《中国心力衰竭诊断与治疗指南》结合最新的科研成果和临床实践，对心衰的分类、诊断、评估、治疗及合并症管理等方面进行了更新[9]。刘铭雅教授指出，新版指南细化了心衰的诊断流程，强调了NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）和BNP（B型利钠肽）等生物标志物在诊断中的作用。在慢性心衰治疗上，新版指南强调了指南指导的药物治疗（GDMT）的重要性，推荐了以“新四联”[ACEI/ARNI/ARB、β受体阻滞剂、SGLT2i及盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）]为基础的治疗方案。其中，SGLT2i因其在降低心衰患者心血管死亡和住院风险上的显著获益，被推荐为治疗慢性心衰的一线药物，不论射血分数如何，均给予IA类推荐。而对于急性心衰，新指南更新了初始评估内容，并新增了终末期（或晚期）心衰的定义标准，为临床诊疗提供了更清晰的参考。
心血管疾病合并CKD早期管理策略分析
CVD和CKD之间存在密切的联系。一方面，CVD患者一旦合并CKD，其死亡风险会显著增加；另一方面，CKD也会加速CVD疾病的进展[10]。蒋卫红教授指出，尽管ASCVD患者已经接受了标准的药物治疗和生活方式干预，仍面临较高的心血管事件复发率，而合并CKD的ASCVD患者，其残余风险更是显著增加[11]，因此，需要寻求新的治疗策略来进一步降低这些患者的风险。心血管医生在CKD治疗中发挥着至关重要的作用。他们不仅需要关注患者的心血管健康状况，还需要关注患者的肾脏功能，通过全面的评估和管理，制定个性化的治疗方案，以最大限度地降低患者的心血管和肾脏风险。在治疗上，要积极控制患者血压、血糖和血脂等危险因素，以减缓CKD和CVD的进展。同时使用已证实具有心肾获益的药物，如SGLT2i等，以降低心血管事件和肾脏疾病进展的风险。
2024ESC热点速递，探讨个体化血脂管理策略
ESC 2024大会公布了多部重要指南，为临床医生的实践提供了宝贵的指导，特别是在慢性冠脉综合征（CCS）和外周动脉及主动脉疾病（PAAD）的血脂管理方面，提出了诸多新的观点和策略[12，13]。指南建议通过早期筛查、风险评估和生物标志物分析等手段，实现对ASCVD风险的精准评估。LDL-C的累积暴露量是决定斑块形成和进展的关键因素，因此，通过减少累积暴露量可减少斑块负担，降低ASCVD事件的风险。杨瑞丰教授表示，这是“上医治未病”的理念在血脂管理中的充分体现。而在具体治疗上，对于CCS和PAAD患者，指南建议将LDL-C管理作为治疗重点，强调了他汀类药物仍是降脂治疗的基石药物，推荐所有CCS患者使用最高耐受剂量的高强度他汀类药物以达到LDL-C目标，若患者在使用最大耐受剂量的他汀类药物后仍未达到目标，可考虑联合使用其他降脂药物。
心衰患者高钾血症的优化管理挑战与进展
心衰是一种复杂的临床综合征，高钾血症是心衰治疗一个需要特别关注的问题。高钾血症不仅影响心衰患者的预后，还可能引发一系列严重的并发症。因此，优化心衰患者高钾血症的管理显得尤为重要。周添标教授表示，心衰患者常需要接受“新四联”治疗，长期足量的“新四联”治疗是慢性心衰患者管理的核心[14]。然而，ARNI/ACEI/ARB/MRA等药物的使用会增加高钾血症的发生风险，当心衰患者合并CKD时，进一步增加了高钾血症的风险[15]。高钾血症对心衰患者的影响是多方面的。首先，高钾血症增加心衰患者的死亡风险。既往研究显示，相较维持正常血清钾水平的患者，心衰患者血清钾水平＞5.0mmol/L与死亡风险升高显著相关[16]。其次，高钾血症是心衰治疗药物ARNI/ACEI/ARB/MRA减量或停用的原因之一，增加了心衰患者心肾不良结局风险[17]。在治疗上，既往研究显示使用新型钾离子结合剂治疗可使89%的高钾血症合并心衰患者的血清钾维持在正常水平[18]，87%患者ARNI/ACEI/ARB/MRA长期足量使用，确保了治疗持续获益[19]。
2024中国NSTE-ACS诊断和治疗指南抗栓治疗深度解析
时隔八年，更新的《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（NSTE-ACS）》[20]于2024年发布，李智教授强调该指南结合了近年来的最新临床证据、我国国情以及临床实践经验，对多个领域进行了重要更新，特别是在抗栓治疗方面，新指南针对P2Y12受体抑制剂的选择、抗血小板治疗疗程的调整及长期治疗方案，都做出了较大的修改。例如，指南建议除非存在较高出血风险或禁忌证，确诊后推荐尽早在阿司匹林基础上使用1种P2Y12受体抑制剂（I，A）；在12个月内维持抗血小板治疗时，建议如3~6个月后无不良缺血事件且无缺血高危因素，接受双联抗血小板治疗的患者应考虑行单一抗血小板药物治疗以降低出血风险（IIa，A）。
总结
本次心肾代谢综合征管理论坛从CVD一/二级预防、高血压治疗、心衰及其合并症管理以及抗栓调脂治疗新进展等多个方面进行了深入探讨。通过此次交流和分享，临床医生对心肾代谢综合征的规范化管理有了进一步了解，能更好地根据患者的实际情况制定个体化的治疗策略，从而提高治疗效果和改善患者预后。
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来源：医学界一点号