摘要：糖尿病是我国一种常见的慢性疾病，随着近年来生活水平的提高、生活方式的改变以及肥胖人群的增多，糖尿病的发病率逐年上升，并呈年轻化趋势，18-49岁的青壮年人群糖尿病患病率从2010年3.2%，到2018年已达8.8%，其中以2型糖尿病(T2DM)居多。
糖尿病是我国一种常见的慢性疾病，随着近年来生活水平的提高、生活方式的改变以及肥胖人群的增多，糖尿病的发病率逐年上升，并呈年轻化趋势，18-49岁的青壮年人群糖尿病患病率从2010年3.2%，到2018年已达8.8%，其中以2型糖尿病(T2DM)居多。
T2DM的特征是胰岛素作用异常和分泌障碍。
T2DM通常存在胰岛素抵抗及胰岛素相对缺乏，绝大多数患者在发病时体型肥胖，存在明显的胰岛素抵抗，且体重指数（BMI）与胰岛素抵抗呈正相关。
所以超重或肥胖与T2DM的发生发展息息相关。传统的T2DM治疗包括限能量饮食、适当运动、规律用药、定期血糖监测及糖尿病知识教育，其中限能量饮食及适当运动是治疗糖尿病的前提。
目前T2DM尚不能被治愈，人们通常认为只要被扣上糖尿病的帽子，自己就不再是一个正常人，需要终生用药，更得时刻警惕糖尿病急慢性并发症的发生。
一旦发生糖尿病急慢性并发症，人们的生活质量将严重下降，由此造成了T2DM患者沉重的心理负担。
然而，随着国内外学者对T2DM疾病谱的研究及大量临床试验探索，对新诊断的初发T2DM患者，经过一系列治疗手段，很多患者可停用降糖药物，仅进行生活方式的干预，血糖可长期维持在正常水平，以此来实现T2DM的缓解。
T2DM缓解的定义采用2021年美国糖尿病协会（ADA）的“缓解2型糖尿病的定义和解释”。
在患者停止所有降糖药物治疗并仅通过生活方式的干预，至少维持3个月后，如果糖化血红蛋白水平低于6.5%，则可诊断为T2DM缓解。
在某些情况下，糖化血红蛋白水平不能准确反映血糖控制情况时，空腹血糖水平低于7.0mmol/L可作为判断T2DM缓解的备选标准。
在T2DM发病过程中，患者会面临胰岛素抵抗加剧。在疾病初期，机体利用葡萄糖障碍，对胰岛素敏感性降低，胰岛β细胞需要分泌更多的胰岛素以维持正常的血糖，由此造成机体高胰岛素状态。
长期如此，会导致胰岛β细胞功能下降，分泌胰岛素相对不足，最终不能够维持正常的血糖，从而发生糖尿病。随着时间的推移与病程的进展，最终会导致胰岛β细胞功能衰竭，T2DM不再能够逆转。
另外，T2DM患者机体长期处于高糖毒性状态，造成脂肪、蛋白质的代谢紊乱。
高糖毒性亦会诱导机体产生大量细胞因子，导致胰岛β细胞周围发生炎症反应，促使β细胞去分化及转分化，造成胰岛β细胞功能下降甚至失活。
此外，糖尿病病程、肥胖、脂毒性、胰岛素抵抗等因素也可使胰岛β细胞去分化。
尽管糖尿病病程是不可改变的，但通过减轻肥胖、改善脂毒性等因素，可以促使去分化或转分化的胰岛β细胞重新分化成成熟的胰岛β细胞，从而使胰岛β细胞分泌胰岛素的能力恢复。
因此T2DM缓解的机制主要在于减轻体重，纠正机体高糖状态，改善胰岛素抵抗，从而纠正胰岛β细胞去极化，使胰岛β细胞功能恢复，其中减重是缓解超重或肥胖T2DM的核心。
生活方式干预及减重代谢手术
肥胖的T2DM患者内脏脂肪堆积，造成脂肪肝和脂肪胰，直接导致了胰岛β细胞功能障碍，无论是生活方式干预还是代谢手术，其基础机制是在于通过一系列的手段减轻体重，改善体脂含量，从而获得T2DM的缓解。
改变生活方式是控制体重的关键策略，也是我国指南所推崇的首选疗法。采用限制能量的平衡膳食（如地中海饮食、极地热量饮食、生酮饮食等）并配合运动，成为了缓解T2DM的重要策略。
进行不少于每周150分钟的中等强度有氧运动是减少全身脂肪有效的运动形式，并建议每周至少进行两次抗阻训练。
一项纳入298例T2DM的随机对照实验证明饮食生活方式干预可以实现T2DM的缓解。
研究中，298名T2DM患者被随机分配到干预组和对照组，干预组在研究人员的指导下进行了低热量饮食减重干预，随后通过结构化饮食维持体重；而对照组接受标准治疗。
12个月后观察两组患者的体重变化及T2DM缓解情况，研究显示干预组的体重较对照组而言显著下降，干预组患者平均减重10kg，而对照组患者平均减重1.0kg，且干预组糖尿病患者无药缓解率（46%）明显高于对照组（4%）。
减重代谢手术方式有很多种，其中袖状胃切除术和腔镜Roux-en-Y胃旁路术是目前应用最广泛的两种手术方法。
国外多项研究结果显示行代谢减重手术的T2DM在1年后糖尿病缓解率可达约50%。
刘腾以糖尿病鼠为动物模型，研究发现实施袖状胃切除术的患者肝脏及胰腺对胰岛素的敏感性得到了改善，亦是实施袖状胃切除术可缓解糖尿病的重要机制之一。
另外，刘少壮等指出代谢减重手术存在不依赖减重的降糖作用，提出“近端小肠假说”与“远端小肠假说”，认为小肠是减重与代谢手术能够改善糖代谢的重要一环。
药物治疗
药物治疗主要包括减重药物治疗、短期胰岛素强化及非胰岛素类降糖药。
减重药物：奥利司他作为国内唯一获批用于体重管理的药物，对减轻肥胖患者体重有显著效果，其作用可使体重减轻大约3.16%，建议用于BMI超过27kg/m2的T2DM患者。
美国的一项针对肥胖患者的XENDOS试验显示，相比较单纯生活方式干预，予以奥利司他合并生活方式干预4年，可减少肥胖合并IGT/NGT患者糖尿病发生的风险。
有关评估奥利司他在治疗T2DM超重或肥胖患者方面的疗效和安全性的Meta分析纳入了24项随机对照试验（RCT），结果表明，奥利司他能显著减轻这类患者的体重并改善血糖及血脂水平。
强化胰岛素治疗：对于糖化血红蛋白≥10%，空腹血糖≥11.1mmol/L的T2DM患者，早期采用胰岛素强化疗法被认为有助于实现T2DM的缓解。
在研究中，对84例新诊断的T2DM患者进行维持2周的皮下胰岛素输注治疗的，并对他们进行纵向随访，结果显示新诊断的T2DM患者开始早期强化胰岛素干预对延长血糖缓解有良好的结果。
研究发现，虽然最初的胰岛素强化治疗能促进胰岛β细胞功能的代谢改善，但是随后每隔三个月进行一次的强化治疗未能进一步改善β细胞功能。
而且胰岛素强化治疗在改善胰岛β细胞功能方面的效果有限，仅在病程较短的T2DM患者中观察到缓解，对于病程较长的患者，效果不明显。
我国一项随机对照试验研究了对新诊断的T2DM患者而言，选用每日多次胰岛素皮下注射、短期持续胰岛素皮下注射及口服降糖药物三种不同治疗方案，哪种方案疗效较好。
研究结果提示，早期胰岛素强化治疗在T2DM患者胰岛β细胞功能的恢复以及维持血糖长期缓解方面的疗效优于口服降糖药物治疗组。
此外，一项涵盖124名新诊断T2DM患者、随访期为2年的多中心研究发现，短期胰岛素强化治疗能改善第一时相胰岛素分泌和钳夹试验测定的胰岛素敏感性，这两者与长期缓解密切相关。
综上可见，运用胰岛素强化治疗缓解T2DM的机制在于其可在较短时间内纠正机体高糖毒性，促进第一时相胰岛素分泌，并减少胰岛素抵抗。
目前除了T2DM缓解策略的研究外，很多研究将重点放在了T2DM缓解的影响因素上。
通过大量临床研究表明新诊断的T2DM患者通过一系列的干预手段，可以取得长时间的临床缓解，那影响T2DM患者缓解的因素有哪些，我们对这种持续缓解的预测因素却知之甚少。
DiRECT研究显示，T2DM的缓解与患者体重降低程度有关，减重幅度越大，缓解机率越高。
而一项研究对早期T2DM的缓解影响因素做出了预测，该研究将所有患者在胰岛素强化治疗后48周随访，根据糖化血红蛋白是否小于6.5%，分为缓解组与非缓解组。
结果发现与非缓解组相比，缓解组有基线较低的糖化血红蛋白和更好的胰岛β细胞功能。
然而，在逻辑回归分析中，较短的糖尿病持续时间取代了基线糖化血红蛋白和胰岛β细胞功能作为缓解的独立预测因子，特别是糖尿病持续时间
综上，目前研究显示病程短，初诊断时糖化血红蛋白较低、治疗过程中体重降幅越大的T2DM患者更容易取得缓解，但患者的血压、血脂和尿酸水平以及有无合并其他系统疾病对T2DM缓解有无影响，尚无明确的定论。
代谢减重手术与其他方法相比，对T2DM患者的缓解有肯定的疗效，其长期缓解可能与减重手术前胰岛功能、胰岛素抵抗程度、糖尿病病程和体质量指数相关。
而大多数T2DM患者仍希望通过非手术治疗方式来实现糖尿病的缓解。其后有学者将目光放在胰岛素强化治疗上，其缓解效果亦比较明确。
随着新型降糖药物（如GLP-1RA、SGLT-2i）的问世，又再一次掀起了探讨T2DM缓解新方法的热潮。
目前对于T2DM的干预治疗措施多种多样，新型降糖药物单独治疗或联合口服降糖药物及胰岛素，能否提高T2DM的缓解率，延长缓解时间，仍需大量临床研究证明。
如何为新诊断的T2DM患者提供合适的治疗方案，能有效的缓解T2DM，并提高患者的依从性，使之取得更长时间的缓解，避免以后发生糖尿病慢性并发症应成为当下关注的重点。
来源：Mr刘聊健康
