摘要：1型糖尿病(T1DM）是由于各种原因造成胰岛β细胞大量破坏，导致胰岛素绝对缺乏，引起机体长期高血糖状态的代谢性疾病，占临床上糖尿病的5%，发病率约为0.006%。

1型糖尿病(T1DM）是由于各种原因造成胰岛β细胞大量破坏，导致胰岛素绝对缺乏，引起机体长期高血糖状态的代谢性疾病，占临床上糖尿病的5%，发病率约为0.006%。

绝大多数T1DM由于自身免疫损伤引起，遗传因素和环境因素共同参与其发病。

T1DM多见于青少年，但任何年龄皆可发病，超重或肥胖、肝炎病毒感染、疱疹病毒感染、接触某些物质，如灭鼠药、牛奶等，都可能是T1DM发病的诱因。

T1DM的典型表现为突然出现的“三多一少”症状，如多尿、多饮、口干和体重减轻等，部分患者可出现视物模糊、下肢水肿，少部分患者症状较重，可表现为脱水、循环衰竭、昏迷等。

病程较长的患者可出现糖尿病肾病等的慢性并发症，严重危害患者健康。与2型糖尿病（T2DM）相比，发病相对较急。

T1DM的胰岛β细胞在自身遗传的因素基础上因为病毒感染等原因出现了大量的破坏，这种损伤可能来自于两方面：一是病毒或毒物对胰岛β细胞的直接破坏，二是这些外因诱导使胰岛β细胞发生了自身免疫性损伤，从而导致了β细胞的凋亡。

尽管管理方法不断改善，但慢性并发症仍是影响T1DM患者寿命和预后的主要原因。糖尿病视网膜病变仍然是失明的最常见原因之一。

糖尿病肾病是肾衰竭的主要原因，也是需要透析的患者的主要原因，糖尿病神经病变是导致非创伤性下肢截瘫的原因。

影响T1DM患者寿命的主要原因是心血管疾病，糖尿病性血管病的危险因素包括高血糖，高血压，吸烟和血脂异常等。

T1DM患者常同时患有代谢综合征（MS）,MS是指人体的蛋白质、脂肪等多种物质的代谢过程均发生紊乱的症候群，是心血管病的多种代谢危险因素集结的状态，主要包括肥胖、糖尿病、血脂紊乱和高血压。

具有T2DM家族史的T1DM患者被称为“双重糖尿病”患者，该类型T1DM患者相较于单纯T1DM患者具有更高程度的IR。

胰岛素抵抗（IR）已经确定对于T1DM患者的治疗效果起着至关重要的作用，有关T1DM的治疗方案目前仍在探索当中，二甲双胍作为治疗T2DM的一线药物，其稳定血糖作用已经在T2DM中得到充分证明，但是二甲双胍对于T1DM的治疗效果仍需要进一步确定。

有研究显示，二甲双胍可通过在体内、体外调节P53和PAP2A来降低T1DM患者的IR。

此外，有文献称二甲双胍在T1DM中作为胰岛素的辅助疗法使用会导致HbA1c的短暂下降，但长期使用并不能维持HbA1c的长期降低。

但是体重、胰岛素剂量和脂质会显著降低，二甲双胍还降低了患有心血管疾病（CVD）高风险患者的最大颈动脉内膜厚度（cTMT）。

长期服用二甲双胍后，胃肠道不良反应会轻度增加，但低血糖和酮症酸中毒的发生率并不增加。因此，可以考虑将二甲双胍作为强化胰岛素治疗的辅助手段。

胰岛素抵抗（IR）是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素的反应性下降，主要表现为降糖效应的下降，常伴有高胰岛素血症，易导致代谢综合征和T2DM,严重者引起酮症酸中毒。

IR是包括T2DM在内的多种代谢性疾病的病理基础,很多因素都会导致IR的原因，目前认为遗传、超重或肥胖、微量元素缺乏、长期高血糖等是胰岛素抵抗的主要原因。

胰岛素敏感性(IS)是胰岛素靶器官对胰岛素的敏感性，可反映胰岛素抵抗的程度，IS越低，单位胰岛素的降糖效果越差，IR越严重，IS评分表作为简单评估胰岛素敏感性的工具已应用于临床。

IS降低是心血管疾病的危险因素，常伴有心血管风险的增加，并可预测患心血管疾病的风险。IR与T1DM患者临床前颈动脉粥样硬化有关，并常伴有嗅觉功能受损和认知障碍。

患有T1DM的青年通常具有脂肪、肝脏以及外周的IR,并常伴有并发症。研究显示，色素上皮衍生因子（PEDF）可能在IR发生中起到作用。

另外，Toll样受体(TLRs)作为固有免疫中一个重要的受体家族，在１型糖尿病（T1DM）及糖尿病肾病(DKD)的发生发展中发挥着重要作用，并有可能成为T1DM和DKD治疗的新型靶点,而石榴酸可以通过上调胰岛素信号传导途径改善脂肪细胞的IR。

MicroRNAs可以参与骨骼肌胰岛素抵抗的调控。具有IR的T1DM患者具有较低的骨小梁质,青年T1DM患者的IR与黄斑病变及视网膜病变严重程度相关。

另外，T1DM患者的性别、超重或肥胖、脂联素的失调、晚期糖基化代谢终产物的聚集、ADP恢复的延迟、较低的血清维生素D浓度等因素均参TIDM患者IR的发生以及进展，在小鼠模型上的实验表明了IR具有组织特异性。

众多研究表明，IR已与2型糖尿病（T2DM）的病理生理联系在一起，并且已被证明可以增加患者发生心血管并发症风险。

除此之外，IR还是代谢性疾病的基础病变，与高血压，肥胖症，血脂紊乱和动脉粥样硬化等均有密切联系。

糖尿病肾病(DKD)是由糖尿病引起的慢性肾脏疾病（CKD），是T1DM和T2DM患者都可能具有的一种常见的慢性微血管并发症，以肾小球滤过率的进行性下降和尿蛋白进行性的增高为主要表现。

DKD多见于T1DM患者及T2DM病史超过10年的患者。患有IR的T1DM患者发生DKD及其并发症的几率明显增加，表明IR与DKD的发生具有相关性。

DKD的典型病理改变是蛋白尿缓慢和进行性增加（自发尿液中白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）以及估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60/ml/min/1.72m。

关于DKD的发病机制已进行过许多研究，一般认为DKD的发生发展是由于慢性持续性高血糖状态作引起的多种代谢因素综合作用的结果。

DKD家族史、T1DM患者的自身免疫、晚期糖基化终末产物聚集、蛋白激酶C(PKC)信号通路异常、氧化应激对肾组织细胞的损伤、肾素－血管紧张素系统(RAS)的激活等因素均参与其中。

DKD是糖尿病微血管性病变之一，因此当T1DM患者出现DKD时常合并其他部位的微血管病变如糖尿病视网膜病变、外周神经病变等。

有研究显示DKD的存在显著增加了患者心血管疾病的风险，DKD与T1DM患者末期肾功能衰竭、心血管疾病风险增加密切相关。

T1DM患者发生DKD多在起病10～15年左右，而T2DM患者发生DKD的时间则相对较短，这可能与T2DM患者年龄普遍较大、基础情况较差以及合并其他基础疾病较多有关。

根据T1DM患者肾脏损伤程度以及尿蛋白异常增高的程度，可对DKD进行以下分期：

1.肾小球高滤过和肾脏肥大期；2.正常白蛋白尿期；3.早期糖尿病肾病期/持续微量白蛋白尿期；4.临床糖尿病肾病期；5.终末期肾衰竭。蛋白尿与DKD肾脏损伤程度密切相关，持续的微量白蛋白尿不仅代表肾小球滤过功能障碍，还可以提示表示全身血管内皮功能障碍。

继发于DKD的肾病综合征与原发性肾小球疾病相比，水肿更明显，高血压程度更严重，血脂紊乱也更常见，部分终末期肾衰竭病人亦可有大量蛋白尿。

在DKD早期阶段，肾小球滤过率的变化通常早于CR水平的增高，通过计算肾小球滤过率，可以及时发现肾脏功能的损害，避免或减少肾脏疾病及其并发症。

目前已经有简单的、易于计算的估算肾小球滤过率（eGFR）公式。

IR是成年T2DM患者的特征性病理改变之一，相较于T2DM患者，临床上T1DM患者的平均病程较短、平均发病发病年龄较小和肥胖超重的患病率较低。

可能由于上述及其他各种原因导致人们很少将IR与T1DM患者联系在一起，但近年来随着对于IR进行的更加深入的研究发现IR也存在于成年T1DM患者中，并且发现发病率在持续上升，这或许与T1DM患者独特的自身免疫功能异常有关。

除此之外，长时间外源性胰岛素的应用、肝肾功能的受损、电解质和血脂的紊乱、病毒和细菌等微生物的感染等因素均可能导致IR的形成。

在上述因素中肾功能的异常是临床上成年T1DM患者最常见的，除血糖增高之外的微血管性损害。

当肾功能的受损发展到一定阶段时称为DKD，在此之前，早期的肾功能异常常不容易发现，并可长期存在于T1DM患者中。

成年T1DM患者的IR和肾功能指标异常常同时存在，IR作为多种代谢性疾病的共同病理基础，可能会诱发或加重肾功能的下降。

同时，当患者的肾功能的异常发为DKD时常伴有长时间的IR状态，这表明两者之间可能具有相关性。

由于成年T1DM患者肥胖和超重的发生率低于T2DM，加上患者自身内源性胰岛素的缺乏，低程度的IR经常被忽视，导致IR长期存在。

同时IR与贫血、白蛋白降低等多种DKD并发症相关，因此早期识别、降低IR成为改善患者预后，提升生存质量的关键。

在肾功能受损的早期阶段，患者常无明显的临床症状，常规反映肾脏功能的指标变化常不明显，如肾小球滤过率的下降和尿蛋白的增高，因此，在临床上此期极易被忽视。

而UACR的出现有助于识别隐蔽的肾脏损害，提高了早期发现肾功能异常的机会，与此同时，UACR的测定相对简单，可作为成年T1DM无临床症状或无明显异常尿蛋白患者的常规检查。

当T1DM患者的UACR出现异常增高时提示出现了早期的肾功能异常，通过UACR这一简单的指标同样有望早期识别及改善IR，从而延缓糖尿病并发症的出现。

同时简单易得的结果和经济适用的价格成为它应用的基础，这可以降低T1DM患者的经济和社会负担，具有广泛的应用价值。

IR在T1DM的发生发展中起着重要作用，是导致出现各种并发症的重要原因，而DKD是T1DM患者常见的微血管性并发症。

UACR、CR可以很好的反应尿蛋白排泄率，从而反映肾小球滤过率的异常及肾脏功能的损害。T1DM患者IR的长期存在可能加重肾脏损伤，加速DKD及其并发症的出现。

来源：健身慢漫谈