发热、血尿，看似明确的泌尿系感染治疗无效，如何层层思辨查因？

摘要：中年男性反复发热、血尿，经验性抗感染治疗无效，后续出现急性肾衰竭，这引起了我们对病情的怀疑，患者泌尿系感染的诊断是否成立？引起发热和肾衰竭背后的原因是什么？在面对复杂症状时，我们通过那些重要的线索，帮助医生们揭开了谜底？

引言

中年男性反复发热、血尿，经验性抗感染治疗无效，后续出现急性肾衰竭，这引起了我们对病情的怀疑，患者泌尿系感染的诊断是否成立？引起发热和肾衰竭背后的原因是什么？在面对复杂症状时，我们通过那些重要的线索，帮助医生们揭开了谜底？

「反复发热、血尿」起病，初步诊断为「泌尿系感染，抗感染治疗无效，原因可能」……

卷宗1：患者男性，63岁，农民，2025年2月8日主诉「反复发热伴血尿1周」入院。

讲述者：陈慧娟

该患者缘于入院前1周无明显诱因出现发热，体温37.7℃，伴畏冷、寒战，伴血尿，尿液为洗肉水样泡沫尿，伴腰痛、下腹坠胀感、全身酸痛，稍感咳嗽，无咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无胸闷、胸痛等不适，就诊当地诊所，予口服退热药物处理（具体药物不详），仍反复血尿、发热，体温最高达39℃。

入院前3天，患者就诊「某县医院」，查「血常规：WBC 10.20×10^9/L，N% 62.3%，MONO% 14.3%，L 2.35×10^9/L，MONO 1.46×10^9/L，HB 147g/L，PLT 139×10^9/L。CRP 55.60mg/L。PCT 1.54ng/ml。尿常规：红细胞数 247.7个/μl，白细胞数71.00个/μl，细菌计数 422.6个/μl。胸部+中腹部+下腹部CT：1.右肺中叶可疑磨玻璃结节灶；2.右肺轻度肺气肿，右肺上叶肺大疱；3.双肾及肝多发低密度影；4.副脾？脾脏切除术后？5.前列腺多发结石或钙化。泌尿系彩超：1.双肾囊肿伴部分囊壁钙化；2.前列腺增生伴结石；3.膀胱未见明显残余尿；4.双输尿管、膀胱未见明显异常」。

诊断「泌尿系感染」，予头孢哌酮舒巴坦抗感染、双氯芬酸钠栓退热等处理，尿色转清，仍反复发热，全身酸痛，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以「泌尿道感染」收入院。

自发病以来，精神状态一般，体力情况较差，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便如上述。

这位患者17年前因车祸外伤脾破裂于外院行「脾切除术」。职业农民，有山林野外旅居史。个人史、家族史：无特殊。入院查体情况请见第二份卷宗：

卷宗2

T：39.0℃ P：85次／分 R：20次／分 BP：121/74mmHg。

神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、紫绀，无皮疹、皮下出血。全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

左中腹可见一长约15cm的斜形手术疤痕，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。

肝区无叩击痛，左肾区叩击痛，右肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，无气过水音，未闻及血管杂音。

双下肢无浮肿。病理征未引出。

患者为中年男性，既往脾切除术后，急性起病，以发热、血尿、腰痛为主要表现，外院查炎症指标升高，尿常规白细胞数、红细胞数、细菌数明显升高，入院初考虑「泌尿道感染脾切除术后」，初步治疗方案为：完善三大常规、生化全套、凝血功能、CRP、PCT、结核感染T细胞试验、列腺特异性抗原、血培养、尿培养、双肾输尿管膀胱CTU等检查，先后予以头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦抗感染等处理。但效果不佳，仍有反复发热。

此时我们需要思考的是，患者泌尿系感染诊断是否成立，是否有其他原因所致发热？入院后初步检查情况请见第三份卷宗：

卷宗3

血常规: 白细胞 7.9×10^9/L，中性分叶核 38.5%，单核细胞 29.3%，淋巴细胞计数 2.4×10^9/L，单核细胞计数 2.31×10^9/L，红细胞 3.41×10^12/L，血红蛋白 109g/L，血小板计数 224×10^9/L。

尿常规：蛋白质阴性(-)，亚硝酸盐阴性，隐血(红细胞) 阴性，白细胞阴性，红细胞数 0.9个/μl，白细胞数 3.3个/μl，白细胞团 0.00个/μl，细菌 75个/μl。粪常规未见明显异常。

生化: 总蛋白 59g/L，白蛋白 33g/L，白球比例 1.27，谷丙转氨酶 22U/L，谷草转氨酶 50U/L，碱性磷酸酶 42U/L，甘油三酯 2.51mmol/l，乳酸脱氢酶 945U/L，尿素氮 3.7mmol/l，肌酐 57umol/l，钾 4.54mmol/l，钠 135mmol/L。

凝血功能: 凝血酶原时间 12.5s，国际标准化比率 1.09，活化部分凝血活酶时间 31.6s，凝血酶时间 17.7s，纤维蛋白原 4.45g/L，抗凝血酶Ⅲ 104.2%，纤维蛋白(原)降解产物 4.35цg/ml，D-二聚体 0.99mg/L。

T-PSA、F-PSA：阴性。甲功三项：未见明显异常。

U-炎症指标：C-反应蛋白 39.40mg/L。血沉 23.0mm/h。降钙素原 0.77ng/mL。铁蛋白 >1500.0Ug/l。

感染指标：EBV-DNA

IGRA：阴性。

血培养、尿液培养未见菌群生长。

呼吸道病原学核酸未见异常。

乙型肝炎表面抗原阳性，乙型肝炎表面抗体阴性，乙型肝炎e抗原阴性，乙型肝炎e抗体阳性，乙型肝炎核心抗体阳性。丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗原抗体联合检测阴性。

免疫：

抗核抗体谱：阴性。

ANCA：阴性。

体液免疫全套: 免疫球蛋白G 16.60g/L，免疫球蛋白A 4.090g/L，免疫球蛋白M 1.730g/L，补体C3 0.80g/L，补体C4 0.39g/L。

T淋巴细胞亚群：CD3+ 细胞计数 1857个/μl， CD4+ 细胞计数 802个/μl，CD8+ 细胞计数 897个/μl， NK细胞计数 119个/μl， CD19+细胞计数 67个/μl， CD45+细胞计数 2282个/μl。

检查：

心电图：1.窦性心律；2.大致正常心电图。

2025.02.10双肾输尿管膀胱CTU：1、双肾多发囊肿，双肾功能正常。2、左肾盂输尿管移行处稍扩张，余双输尿管、膀胱未见明显占位性病变。

患者入院后经验性抗感染治疗后，仍反复发热，并出现急性肾衰竭，遂考虑发热原因未明、急性肾损伤，病因需要考虑哪些？

讲述者：陈炆颖

入院先后予头孢哌酮钠舒巴坦钠4g q12h（02.08-02.12）、哌拉西林钠他唑巴坦 4.5 g Q8H（02.12-02.18）抗感染，间断对乙酰氨基酚、洛索洛芬对症退热，仍有间断发热。多次复查血常规单核细胞占比升高、生化乳酸脱氢酶升高、反复高热，进一步完善相关检查，此时的一些相关检查请见第四份卷宗：

卷宗4

2月13日行骨髓穿刺活检术。骨髓报告：组织细胞可见嗜血现象，异常淋巴细胞占3%。

骨髓病理：（右髂后骨髓活检）：骨髓增生极度低下，造血细胞缺乏。流式细胞学报告：未见明显异常。

PET-CT：1、双侧基底节区脑腔隙灶；左侧上颌窦少许慢性炎症。2、双侧颈部、肺门及纵隔内、肝门区、门腔间隙多发结节影，部分代谢增高，考虑淋巴结慢性炎性增生可能，建议随诊复查。3、左肺上叶前段及右肺多发磨玻璃结节，代谢未见增高，建议肺部CT年度随诊复查。4、双肺尖少许纤维条索灶；右肺尖肺大泡；余双肺散在慢性炎症；心包少量积液征。5、肝右叶数个囊肿可能。6、脾脏未见显示，术后？请结合临床；脾区及胃底后方多发结节，部分代谢轻度增高，考虑种植脾可能。7、前列腺增生伴钙化。8、骨骼弥漫性代谢增高，考虑反应性改变可能，请结合骨穿。

NK细胞活性：2194U/ml（223-710U/ml）；sCD25：20.10%。

2月15日患者诉尿液浑浊，无尿频、尿急、尿痛、血尿，复查尿常规: 酮体 1+，蛋白质 1+，亚硝酸盐阳性(+)，隐血(红细胞) 2+，白细胞 3+，白细胞数 96.0个/μl，非鳞状上皮细胞 6.10个/μl，病理管型 2.00个/μl，细菌 4450个/μl。继续哌拉西林钠他唑巴坦 4.5 g Q8H抗感染。

2月18日患者出现少尿，查血常规: 白细胞 17.4×10^9/L，中性分叶核 51.7%，单核细胞 26.6%，淋巴细胞计数 3.6×10^9/L，单核细胞计数 4.63×10^9/L，血红蛋白 62g/L，红细胞压积 0.185，平均红细胞体积 99.4fL，平均红细胞Hb含量 33.3Pg，平均红细胞Hb浓度 335g/L，血小板计数 388×10^9/L。C-反应蛋白 65.30mg/L。生化: 尿素氮 20.9mmol/l，肌酐 716umol/l，尿酸 489umol/L，钾 4.94mmol/l，钠 129mmol/L，氯 96mmol/l，钙 1.99mmol/l，镁 1.06mmol/L，磷 2.20mmol/l。

患者出现少尿、肌酐升高，考虑急性肾损伤，予即停洛索洛芬，联系血液净化科行肾脏替代治疗；抗生素升级为美罗培南抗感染。

简单回顾病例，患者为中年男性，反复发热伴血尿，先后予头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦抗感染治疗，效果不佳，仍有反复发热，并出现贫血、急性肾损伤，PET-CT未见明显高代谢灶。

此时患者发热原因、急性肾损伤，病因分析需要考虑哪些？首先，关于发热伴急性肾损伤鉴别，第一应考虑到是否为泌尿系感染及药物性肾损伤所致，患者反复发热，伴血尿、腰痛，结合血象、炎症指标、尿常规等，「泌尿系感染」可能大，但不能解释病情全貌，先后更换抗生素抗感染热峰未见下降，近几日未再发热，考虑引起发热的疾病存在自限性，需警惕病毒感染合并泌尿系感染可能。患者反复发热可引起体液流失及血容量下降，入院前后先后予双氯芬酸钠栓、洛索洛芬解热抗炎，需警惕考虑药物性肾损伤可能。

第二需考虑是否存在溶血性贫血可能，患者血红蛋白短时间内明显下降，并出现肾损伤，需考虑溶血可能，但患者无明显黄疸表现，胆红素未见明显异常，溶血性贫血证据不足，需要进一步完善网织红细胞、外周血涂片、红细胞碎片、Coombs试验等协助明确。

第三需考虑多发性骨髓瘤引起发热、贫血、肾损害可能，但结合患者骨穿报告、PET-CT结果，不支持浆细胞疾病可能。必要可进一步完善血清免疫蛋白电泳、免疫固定电泳等检查协助排除。

第四需考虑流行性出血热，患者未经特殊处理，体温降至正常，感染性疾病不能排除，流行性出血热可能引起发热、肾脏损伤，但发热与肾衰进展常成正比，且常有血小板减少及出血倾向，与之不符，若要完全排除仍需完善流行性出血热抗体。

第五需考虑是否为ANCA相关血管炎？患者中年男性，出现发热及肾损伤，需警惕血管炎可能，但患者无肺部等其他部位受损的证据，且ANCA为阴性，不符合ANCA相关血管炎表现。

患者最终诊断及后续治疗如何？……始终迷雾重重，是否能迎来揭秘时刻？

讲述者：许能銮

患者经初步检查及经验性抗感染治疗后，仍反复发热伴血尿，并出现贫血、急性肾损伤，病因不明，故予行外周血涂片、破碎红细胞等协助进一步评估。结果回报外周血涂片：破碎形红细胞 0.2%，检出疑似疟原虫/巴贝斯虫。结合患者为农民，有山林野外旅居史，无境外旅居史，予送检巴贝斯虫（Babesia microti，BM）核酸检测：阳性。

至此，患者反复发热、血尿、肾功能损伤原因明确，为巴贝斯虫感染。最终患者诊断：1.重症巴贝斯虫病 2.溶血尿毒综合征 3.脾切除术后。2月25日开始予阿托伐醌/氯胍（马拉隆）联合阿奇霉素驱虫治疗，继续血液透析、恩替卡韦抗乙肝病毒、纠正电解质紊乱、制酸保胃、改善肾功能、碱化、制酸保胃、保肝、补钠等治疗。

回顾全病史，哪些经验值得总结？对本案例进行一次全面点评和经验性总结：

该患者为中年男性，职业农民，急性起病，以发热、血尿为主要表现，结合肾区叩痛，辅助检查提示炎症指标升高、尿常规异常、左肾盂输尿管移行处稍扩张，初诊很容易考虑泌尿系感染，该患者围绕泌尿系感染治疗病情仍有反复，且进一步出现贫血、肾功能不全的表现。需要进一步排查和处理病因。回顾病史，该病例入院除了泌尿系感染性典型表现之外，该患者职业农民，既往脾切除术病史，辅助检查提示单核细胞升高、LDH升高难以用普通泌尿系感染解释，另外在治疗后贫血急剧加重、肾功能进行性恶化，临床医生应对此进行鉴别，特别注意在病程进展过程中出现的新的变化，往往给疾病诊断增加新的线索。

患者最终诊断为重症巴贝斯虫病。

巴贝斯虫病是一种蜱传播的人畜共患血液寄生病，寄生于哺乳动物红细胞内。第一例人巴贝斯虫病例报道于1957 年一个脾切除术后的南斯拉夫农民。我国感染人的病例报道甚少，致使临床医生对人巴贝斯虫病领域还缺乏一定的了解。巴贝斯虫局限于红细胞内并进行大量的无性繁殖，感染病人主要是居住于农村地区的居民 ( 农民和林业工人) 或到农村的旅居者，部分患者有明确的蜱叮咬史。高危因素包括免疫功能低下人群，如脾切除、恶性肿瘤、移植及人类免疫缺陷病毒感染。临床症状包括高热、大汗、气短、乏力，发热、溶血引起的血红蛋白尿、黄疸、贫血，及由此引起的肾衰竭、成人呼吸窘迫综合征、中枢神经系统损伤，有高达 42% 的死亡率。在脾切除患者及免疫功能不全患者，可表现严重的临床症状和爆发性巴贝西虫血症，需按照急症处理。大多数人巴贝西虫病感染实验室检查的表现不特异，比如转氨酶、碱性磷酸酶、非结合胆红素和乳酸脱氢酶升高，C 反应蛋白和前降钙素原升高等。外周血涂片吉姆萨染色是诊断巴贝西虫病的主要手段。在感染的初期免疫功能低下宿主必须进行反复的外周血涂片检查才能找到相关证据。这提示对于诊断疑难发热待查患者，外周血的吉姆萨染色应列为常规检查项目。另外目前也越来越多地依赖 PCR 来检测少见的病原体。治疗方面已经证实奎宁联合克林霉素、阿奇霉素联合阿托伐醌或奎宁对于人和动物巴贝西虫感染有效。

本例患者为一例免疫缺陷的发热患者，经过强力抗生素等经验性治疗后仍未能改善，病情急剧进展，属于疑难发热待查范畴。针对本例患者，我院感染科医生进行病情讨论，并抽丝剥茧，最后确定为重症巴贝斯虫病导致的溶血尿毒综合征，并进一步积极抗巴贝斯虫病治疗及生命支持。

许能銮

福州大学附属省立医院感染性疾病科科主任，中国慢阻肺联盟委员，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学委员会委员，中国老年医学学会呼吸病学分会委员，中国研究型医院学会呼吸病学专业委员会委员，中国医师协会睡眠医学专业委员会委员，福建省医师协会感染科医师分会副会长，福建省感染性疾病质量控制中心主任，福建省医师协会呼吸病学分会常委，福建省海峡医药交流协会呼吸病学分会副会长，福建省中西医结合学会睡眠医学分会常委，福建省医学会呼吸病学分会委员，福建省防痨协会理事会理事，福建省医学会感染病学分会委员。擅长：重症肺炎，耐药菌感染、疑难危重感染的诊治。