摘要：骨关节炎(OA)，也称年龄相关性关节炎，是美国和全球范围内致残的主要原因。膝关节作为人体最重要的承重关节，是骨关节炎好发部位之一。

骨关节炎(OA)，也称年龄相关性关节炎，是美国和全球范围内致残的主要原因。膝关节作为人体最重要的承重关节，是骨关节炎好发部位之一。

膝骨关节炎(KOA)影响大多数65岁以上的成年人，其病理上以关节面软骨磨损变性为主要特征。

以膝关节疼痛为主要临床表现。该病发病率及致残率较高，对中老年患者的生存质量产生严重影响。

关节疼痛

KOA最早出现且最常见的临床表现是膝关节的慢性疼痛。尽管引起疼痛的机制尚未完全了解，但关于疼痛原因的假设已被提出。

这些假设涉及到软骨下骨和滑膜腔内的痛觉感受器及机械刺激感受器。有人认为，脊髓感觉神经元释放的兴奋性氨基酸，尤其是谷氨酸浓度的增高导致痛觉过敏从而引起受影响区域的疼痛。

有人认为膝关节疼痛的原因是由于关节软骨不能够维持股骨和胫骨之间的正常距离从而导致骨摩擦造成的骨磨损。关节间隙变窄在X线平片下表现为透明软骨消失及软骨下骨亮度增高变白。

除关节间隙变窄外，膝骨关节炎疼痛的机械原因还包括骨赘生长、骨内压力升高、软骨下为骨折、韧带损伤、半月板损伤和滑膜炎。

关节肿大

KOA有时会出现膝关节肿大，这些是由于KOA期间发生许多的病理变化引起的，这些变化包括周围软组织水中，血液循环受阻，软骨细胞受损，骨密度增加及骨囊性变。

这些病理变化共同作用导致骨骼重塑从而导致多种后果，诸如边缘骨赘生长，关节半脱位，滑膜增生，关节积液等。

这些骨骼结构的变化会导致膝关节主动和被动活动范围减少，严重者会导致膝关节屈曲畸形。

关节僵硬

关节僵硬是KOA的典型症状，关节僵硬表现为由于关节不灵活而造成的运动过程中的困难与不适。滑膜表面活性剂-表面活性磷脂(SAPL)的缺乏在关节僵硬中起着重要作用。

关节僵硬通常在一天的前半段时间最明显，但也可能在夜间出现尤其是在一段时间不活动之后。

在KOA患者中晨僵和不活动引起的僵硬都会迅速改善和缓解。但随着膝关节的频繁使用，关节疼痛会逐渐加重。

与膝骨关节炎发生发展的相关危险因素可分为可逆危险因素和不可逆危险因素两类。

不可逆的危险因素包括遗传因素（基因突变导致易患KOA）和先天性因素（先天性膝周骨质异常）。

可逆的危险因素可以作为干预的靶点。在美国最常见的可逆危险因素是超重。

有研究显示重量每增加0.45kg，就会为膝关节带来0.9~1.8kg的额外负荷。体重指数过高会加大膝关节的压力，从而产生炎症相关的负面影响。

年龄

膝骨关节炎在老年人中最常见，年龄增长被认为是膝骨关节炎发展最显著的危险因素。

随着人的衰老，膝关节内组织发生变化，从而使KOA的发生更加容易。

细胞外基质的重拍、晚期糖化终产物的积累、软骨蛋白聚糖的减少、水化作用的减弱及胶原断裂影响关节软骨力学性能导致关节软骨变性。

软骨细胞线粒体异常、氧化应激及细胞自噬作用的减弱改变了软骨细胞的能力，刺激了分解代谢和软骨细胞死亡。

遗传因素

对双胞胎的流行病学调查研究表明，约39~65%的病例可归因于遗传因素。

由于关节软骨中常见的胶原如Ⅱ型、Ⅳ型或Ⅵ型胶原发生罕见突变，遗传性骨关节炎甚至可以发生在青春期就可以发生。

这种类型的关节炎往往导致严重的关节破坏，影响人体的各种关节。

然而与手骨关节炎相比，膝骨关节炎和髋骨关节炎与遗传因素的相关性的证据有待进一步证实。

性别

女性更易患KOA。有研究表明65岁以上的女性比65岁以上的男性骨关节炎的发病率要高出10个百分点。

膝骨关节炎与年龄的密切相关性可以解释为什么KOA在绝经后更为常见。

由于绝经后降钙素和骨吸收水平的提高致使绝经后的妇女更容易患膝骨关节炎。

另外，有一些证据表明雌激素丢失可能是致使膝骨关节炎发生的促成因素。

膝骨关节炎的病因学研究虽已从分子研究层面发展到基因研究层面，但其发病机制仍不清楚，目前仍然不能彻底被治愈，如今膝骨关节炎的主要治疗方式为保守疗法及手术治疗。

虽然有研究表明诸如臭氧疗法、透明质酸关节腔内注射、运动疗法等保守疗法对早期症状较轻的膝骨关节炎有一定的治疗作用，但其远期疗效及对症状明显的膝骨关节炎治疗效果欠佳。

全膝关节置换术（TKA）已被公认为是治疗原发性和继发性KOA的一种非常成功的方法。

与单髁置换术(UKA）及胫骨高位截骨术（HTO）相比，TKA术后不能进行激烈的和高强度的活动。对于膝关节活动度良好的KOA患者，HTO更加适合。

虽然在HTO和UKA术后1年和2年随访的临床结果并没有显著性差异，但HTO尽可能长时间地保留了患者自然关节，对下肢力线有很大的矫正作用，避免或推迟了全膝置换。

大多数KOA患者在接受胫骨高位截骨术后都恢复了运动并开始工作，从10周到22周，几乎所有患者都恢复了相同或者更高的工作量。

Ekhtiari等19项HTO随访调查研究(共涉及1189例患者，1224膝，平均随访时间为65.4个月)进行系统评价，发现HTO术后有87.2%的患者恢复了运动，78.6%患者恢复平等运动水平，在竞技运动员中54%的患者可以重返比赛。

胫骨高位截骨术原理及分类

胫骨高位截骨术手术原理是将下肢力线由磨损程度较重的膝内侧间室向外移侧动，将较多的压力负荷移至外侧间室，以达到延缓膝内侧间室病变进程、缓解膝关节疼痛、改善症状、延缓或避免全膝关节置换的目的。

该术历史悠久，1958年Jackson和Waugh第一次使用HTO治疗内翻畸形膝骨关节炎。

随着新技术以及新型钢板的应用，HTO更加标准化和精准化，取得了令人满意的远期临床疗效。

有文献报道HTO的5年和10年生存率分别为80%和56%。精准控制力线的HTO，其临床结果可以与TKA生存时间相媲美。

计算机辅助导航的胫骨高位截骨术可以提高冠状位及矢状位对准的准确性，但其临床收益有待进一步研究。胫骨高位截骨术的主要治疗目的缓解膝关节疼痛。

根据截骨的方法不同，HTO的手术方式可分为内侧开放高位截骨术、外侧闭合高位截骨术，圆顶弧形胫骨高位截骨术，双平面胫骨高位截骨术，其中内侧开放和外侧闭合高位截骨术最为常用。

胫骨高位截骨术炎疗效影响因素

Berman等研究发现：39例HTO患者，术后12年生存率为64%。其中有4例患者为广泛的膝骨关节炎患者，有两例为类风湿病人，1例曾经有过感染，1例曾经为创伤性关节炎合并严重畸形。

把这些患者排除在外，发现患者术后12年的生存率由64%上升到79%。由此认为HTO是针对性很强的手术，患者的选择对临床结果至关重要。

Chillag等对30例HTO进行回顾分析发现，术后患者满意度仅仅为43%。但对这一批患者进行分层分析发现，在这30例患者中有13例患者是力线矫正满意的。

其余的17例患者术后力线矫正不佳。其中包括矫正不足5例，矫正过度3例，截骨线进入关节内2例。这里边有11例患者出现了各种各样并发症。

因此手术技术不够规范，不够标准化会影响HTO临床效果。Hernigou的一项10~13年的随访研究发现：93例HTO，术后5年生存率为90%，术后10年生存率仅为45%。

Hernigou对这些患者做了一个分层分析认为，93例患者中有20例患者力线矫正良好，术后11.5年存活率高达100%。力线矫正不足的患者在术后可以获得一个短期的较好的满意度。

但长期随访满意度差。精确的力线调整是HTO术后取得好的临床效果的关键。在2003年印度有篇文章提出HTO术后7.5年随访满意度只有60%。

但术中术者使用的是角钢板并且角钢板螺钉固定方式也为非锁定螺钉。2004年的一篇文献报道Puddu钢板固定的内侧开放楔形胫骨高位截骨术的总术后并发症为43.6%。

其中包括内固定的折断，力线偏移，截骨处延迟愈合等。因此，内固定物选择的不当会使胫骨高位截骨术后矫正角度丢失，会导致并发症增加及较差的远期临床疗效。

Tuhanioğlu等对2013~2015年间行HTO治疗的18名患者进行临床和影像学随访(随访时间为术后45天、3月、6月及1年)发现体重指数降低会保持更好的早期临床疗效，认为没有其他合并症的HTO患者进行系统的适度的降低体重指数很有必要。

Ryosuke等研究发现体重指数以及骨密度水平会影响HTO术后骨愈合的时间。

Cotter等对1083名截骨患者进行流行病学研究发现术后不良事件的发生率(包括术后并发症、术后返修、矫正失败等)与截骨手术方式无关，但高龄、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等基础疾病会增加截骨术患者术后不良事件风险。

来源：Mr王医学科普