摘要：国家癌症中心发布的最新数据显示，结直肠癌发病率位居我国癌症谱第2位，居癌症全因死亡谱第4位。GLOBOCAN2020数据显示，2020年全球结直肠癌发病率居全球癌症谱第3位。

国家癌症中心发布的最新数据显示，结直肠癌发病率位居我国癌症谱第2位，居癌症全因死亡谱第4位。GLOBOCAN2020数据显示，2020年全球结直肠癌发病率居全球癌症谱第3位。

据全球数据统计，结直肠癌发病平均年龄为68.8岁。目前，外科手术切除肿瘤是治疗结肠癌的最有效的方式。

腹腔镜手术相比于传统开腹手术，具有切口小、术中出血少、恢复时间短和术后并发症少等优点，因此，腹腔镜结肠癌根治术是治疗结肠癌的主要方式。

手术创伤、麻醉药物等因素均会引起交感神经亢进，不仅增加了手术应激，也促进炎症反应的发生。研究证实，应激协同炎症反应是导致老年患者术中脑损伤的原因之一。

应激反应兴奋蓝斑-交感-肾上腺髓质（LSAM）系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）神经内分泌系统，使得机体迅速分泌大量肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cortisol，Cor）等，引起血流动力学剧烈波动，增加组织耗氧。

人脑重量仅有体重的2%，但血流量丰富，占心输出量的15%~20%，脑氧代谢占全身代谢的25%，可见脑组织对血氧变化较为敏感。

老年患者身体机能退化，麻醉状态下大脑自我调节能力减弱，术中的应激反应使脑血流调节失代偿，造成脑血流和氧代谢失衡，易导致脑组织缺血缺氧性损伤。

此外，腹腔镜手术需建立二氧化碳（CO2）气腹，增加了颅内压（ICP）升高的风险，从而引起血脑屏障（BBB）受损和脑水肿等潜在脑损伤。

有研究表明，手术创伤可作为神经损伤的独立因素，通过诱发中枢神经系统的炎症反应，导致脑损伤。

在炎症反应过程中，炎症因子是发挥促炎和抗炎作用的重要调节因子，其中促炎因子以白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）表达为主。

炎症反应通过调控多种细胞水平途径，打破神经元细胞内的钙稳态、影响线粒体功能、破环神经元血管内皮细胞，增加BBB通透性，在脑组织中发生炎症级联反应，加重脑损伤。

近年来，围术期脑保护策略的应用一直是医学研究热点，同时，麻醉药物的脑保护作用也备受麻醉医生的关注。

丙泊酚是一种静脉麻醉药，临床上广泛用于患者的麻醉诱导、维持和镇静，优点是起效快、高代谢、无蓄积。

丙泊酚主要作用于突触后膜，和后膜上γ-氨基丁酸（GABA）A型受体β亚基结合，使GABAA介导的氯离子（Cl-）通道开放数量增加，Cl-内流增多，使神经元细胞膜发生超极化，上调抑制性突触传递效能，起到抑制中枢系统作用。

此外，丙泊酚也可通过抑制NE能神经元释放，起到镇静作用，具有潜在的镇痛效果。研究表明，丙泊酚通过抑制NE、Cor过度分泌和潜在的镇痛效果可对抗应激反应。

丙泊酚通过调控多种信号转导通路，减少TNF-α、IL-6等炎性因子的释放，减缓中枢炎症反应。由现有研究可知，丙泊酚可通过抑制应激、炎症反应，发挥脑保护的作用。

环泊酚是近年来新研制的Ⅰ类静脉麻醉药，优点是起效快、效价高、代谢迅速、无蓄积、注射痛少。

从作用机制看，环泊酚被认为是与GABAA受体结合，加速Cl-内流，抑制神经递质GABA的活性，从而起到镇静、麻醉作用。

从结构上看，环泊酚是以2，6-二异丙基苯酚为本体，纳入丙环基，成为不对称的手性结构。

从效价上看，由于丙环基的参与改变了空间立体构象，环泊酚与GABAA受体的结合力为丙泊酚的5倍，因此麻醉效能更高。

TBPS和TBOB是2个位于GABAA受体介导的Cl-通道的竞争性结合位点，环泊酚对这2个位点有较高的选择性，这也是环泊酚高效价的原因。

目前，环泊酚可安全应用于消化内镜检查术，起镇静作用；也可用于成年人手术的全身诱导及麻醉。多个研究表明，环泊酚与丙泊酚作用效果和安全性相似。

目前已经明确丙泊酚可通过多种机制发挥脑保护作用，但环泊酚脑保护方面的研究尚未充分。

环泊酚的结构、作用机制、代谢途径与丙泊酚相似；从效价和麻醉稳定性上看，环泊酚可以说是丙泊酚的“升级版”，由此，我们推测环泊酚可能具备优于丙泊酚的脑保护作用。

目前，手术切除肿瘤是结肠癌的根本治疗方式，但手术牵拉、全身麻醉药物、麻醉操作刺激等均会引起血流动力学剧烈波动，诱发机体过度的应激反应及全身炎症反应，加上老年患者心脑血管调节功能衰退，大脑自我调节能力差，增加了继发性脑损伤的易感性。

有研究表明，腔镜手术与传统的开刀手术相比，腔镜手术对患者创伤更小、恢复更快，能有效降低患者应激反应和炎症反应的发生，对患者的预后良好有很大优势。

此外，合理地选择麻醉药物也尤为关键，丙泊酚主要作用于GABAA受体，增加Cl-内流，使神经元细胞膜超极化，起到中枢系统的抑制作用，也可通过抑制NE能神经元活性，达到镇静的目的同时减缓应激反应。

在已知的研究中，丙泊酚可通过多种细胞水平途径的调控，抑制炎症反应、减少应激反应，发挥脑保护作用。由此推测，作为丙泊酚“优化版”的环泊酚可能具有更佳的脑保护作用。

环泊酚与GABAA受体亲和力是丙泊酚的5倍，药物效价比丙泊酚高4~6倍，全麻诱导首次负荷剂量不超过0.4mg/kg，追加剂量不超过0.2mg/kg；全麻维持推荐起始剂量为0.8mg/(kg·h)。

Li等研究发现，环泊酚用于老年患者临床麻醉的安全有效性剂量在0.3mg/kg对血流动力学影响最小，不良反应发生最少，建议剂量为0.3mg/kg用于老年患者全身麻醉期，可提供提安全且有效的镇静效果。

静脉麻醉药抑制心血管系统，使心排出量减少、心脏指数、每博指数降低、动脉血压显著下降。

有研究表明，老年人的储蓄血管弹性减弱，血管自身调节能力下降，麻醉状态下循环不稳定，增加术中脑组织缺血缺氧性损伤风险。

因此，术中实时监测HR、MAP，有助于麻醉医生对患者生命体征、器官功能状态和麻醉深度迅速做出评估，并对术中出现的危机情况做出紧急处理。

有研究表明，剧烈的插管反应可能会影响脑灌注，所以，抑制插管反应程度可作为评价麻醉药安全性的一个方面。

T2时间点H组的HR、MAP比B组上升幅度更小（P

此外，建立CO2气腹使腹内压高，导致心脏回流受阻，刺激交感神经兴奋，引起心率、血压的升高。

观察T3时间点发现，两组HR、MAP水平均比诱导后升高（P

此外，T3时间点的HR、MAP低于T2时间点，说明气腹压力增高引起的交感神经兴奋性弱于气管插管。

根据比较两组HR、MAP变化，我们能观察到麻醉诱导和维持期间，环泊酚对循环影响小于丙泊酚，血流动力学更稳定。应激反应是各种紧张性刺激引起的机体自我保护的生理防御反应。

适当的应激有助于机体内环境的稳定，过度应激则会导致机体稳态失衡。手术牵拉刺激、麻醉药物、气管插管和气腹压增高均可作为独立应激原，诱发应激反应。

一方面，应激的过程就是异化LASM促进肾上腺髓质分泌大量儿茶酚胺的过程，如NE、E；另一方面，通过激活HPA分泌更多的Cor，从而引起患者心率血压大幅度升高，造成血流动力学剧烈波动。

Cor的过量释放使机体呈现高代谢水平的状态，增加组织耗氧量。由于脑组织对氧需求量大，对血氧变化极为敏感，血管的剧烈收缩易引起脑组织氧供失衡，影响神经元的正常生理功能。

加上老年患者大脑自身调节能力差，所以剧烈的血流变化、激素水平极易发生急性脑损伤，给患者预后带来严重后果。此外，Borsook等研究证实，应激反应与脑组织缺血缺氧性损伤密切相关。

NE、Cor可作为反映机体应激水平的重要的指标，NE、Cor浓度越高，表示应激反应程度越剧烈。

王玥等在老年甲状腺癌根治手术研究中观察到，与丙泊酚比较，环泊酚组插管后的乳酸（LA）、促肾上腺皮质激素（ACTH）和血糖水平更低（P因此环泊酚比丙泊酚更大程度地抑制了插管反应。

此外，环泊酚与GABAA受体结合力是丙泊酚的5倍，效价强度大约是丙泊酚的4~6倍，因此环泊酚较低的血药浓度就能达到令麻醉医生满意的镇静、麻醉效果，有效地抑制病理状态的交感亢进。

手术创伤和应激反应均会使机体免疫应答被激活，损伤组织被中性粒细胞、巨噬细胞浸润，炎性细胞与损伤部位的血管内皮黏附因子结合释放大量炎性因子、趋化因子，可诱发全身炎症反应综合征（SIRS）。

炎症反应的关键是炎症因子，其中促炎细胞因子以IL-6、TNF-α为高度表达。TNF-α导致神经元线粒体功能异常、BBB通透性增加，有毒物质透过受损BBB进入大脑，使神经元发生炎性损伤，最终走向凋亡。

此外，当脑细胞发生缺血缺氧时，TNF-α本身也会促进细胞因子IL-1、IL-8、IL-6的分泌，形成正反馈，促进炎症因子的过度释放，透过BBB，在脑内发生炎症的级联反应，加重脑组织损伤。

IL-6被认为是最突出的促炎细胞因子之一，由多种免疫细胞产生。手术创伤、牵拉刺激等均可促进IL-6释放，较高浓度IL-6参与炎症反应，损伤中枢系统。

IL-6与TNF-α具有协同作用，通过介导炎症反应的发生，导致神经元血管内皮细胞损伤、BBB被破坏，增加手术相关的继发性脑损伤风险。

因此，IL-6、TNF-α可作为评估脑损伤或脑组织功能的指标之一。

来源：张医生健康杂谈