摘要：撰文| Key引言一种药物是如何与迁延不愈的腹泻联系到一起的？如果不了解这种疾病，又会有多少患者因为未及时停药而在消化科兜兜转转、得不到正确的诊治？本文将从一例反复腹泻的病例出发，带你认识此类疾病的诊疗策略……
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医生站福利这个原因要警惕！
撰文 | Key引言一种药物是如何与迁延不愈的腹泻联系到一起的？如果不了解这种疾病，又会有多少患者因为未及时停药而在消化科兜兜转转、得不到正确的诊治？本文将从一例反复腹泻的病例出发，带你认识此类疾病的诊疗策略……
患者，男，73岁，因“间断腹泻5月余”之主诉入院。现病史：5月前无明显诱因出现腹泻，无腹痛，无恶心呕吐，无胸闷气短，就诊于当地医院行相关检查示低血压、急性肾损伤、高钾血症。给予对症支持治疗后上述症状好转。出院后上述症状反复发作，现为求进一步诊治遂来医院就诊。既往史：有2型糖尿病、痛风、高脂血症和高血压病史。长期规律口服别嘌醇、氨氯地平、二甲双胍、奥美沙坦和辛伐他汀等药物。否认近期有酗酒、吸烟、药物滥用或抗生素使用史。病因扑朔迷离，真相几何？
01第一次入院完善相关检查，血常规、粪便白细胞未见明显异常，初步评估显示肌酸酐水平升高、高钾血症和代谢性酸中毒。考虑目前存在急性肾损伤，停用别嘌呤醇、二甲双胍和奥美沙坦。使用洛哌丁胺后腹泻症状较前好转。建议行胃肠镜检查明确诊断，患者拒绝。因此带药出院，建议高纤维/低脂饮食。患者出院回家后，继续服用洛哌丁胺、二甲双胍、奥美沙坦和别嘌醇，定期门诊随访。第二次入院患者在出院后规律口服药物治疗，但出院2周后因同样症状再次入院。γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、抗核抗体、抗核糖核蛋白抗体（抗RNP抗体）、抗Smith抗体、胃泌素、血管活性肠肽和5-羟基吲哚乙酸水平均未见明显异常。72小时粪便脂肪测定、粪便弹性蛋白酶测定阴性。腹部/骨盆CT扫描显示肝脏高密度。本次入院完善了胃肠镜检查示：十二指肠炎、结肠息肉、空肠溃疡、空肠斑片状炎症和侵蚀。空肠活检标本显示炎性细胞增多，绒毛萎缩（图A）。
慢性腹泻的鉴别诊断范围很广泛，经仔细回顾患者的诊疗记录和详细病史，发现患者自10年因高血压而开始服用奥美沙坦20mg/d。数月后为更好的控制血压，剂量增加至40mg/d。考虑可能为奥美沙坦相关性肠病（OAE）。
本例患者在住院期间停止服用奥美沙坦，症状得到缓解，此后没有复发。
病例分析
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▌分析1：奥美沙坦相关性肠病（OAE）的主要临床表现为使用奥美沙坦数月或数年后出现的慢性非血性腹泻与体重减轻，可以伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等非特异表现，严重时可以出现脱水、电解质紊乱，甚至需要肠外营养、出现肾前性急性肾损伤（AKI）。这与我们上述病例的临床症状相符。
▌分析2：
与血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）奥美沙坦相关的炎性腹泻肠病的病理特征是绒毛部分萎缩伴上皮内淋巴细胞增多和胶原增厚。
目前认为这种药物不良反应的发生率很低，尽管案例报告有个例出现，但还不能很好地确定其他ARB是否会引起这种综合征。
奥美沙坦相关损伤的组织病理学特征仅在少数情况下进行了描述，并且没有关于奥美沙坦相关肠病与其他原因（如乳糜泻，热带口炎性腹泻）的组织病理学区别的指南。
▌分析3：
奥美沙坦相关的腹泻的临床特征：①胃肠道症状（慢性腹泻伴体重减少）；②IgA-抗组织转谷氨酰胺酶抗体阴性，或抗内膜抗体阴性；③肠绒毛萎缩；④排除其它肠病（如乳糜泻）；⑤停用奥美沙坦后有临床或组织学上的改善。
根据FDA警示，使用奥美沙坦数月致经年的患者，如出现严重腹泻伴体重降低，可能为奥美沙坦引起的严重腹泻肠病。
小结奥美沙坦是一种ARB，常用于高血压的治疗。高血压患者出现反复腹泻并非都是奥美沙坦惹的祸，需排除感染性腹泻、炎症性肠病、乳糖不耐受、分泌性腹泻、吸收不良综合征、自身免疫性肠病、缺血性肠病、恶性肿瘤、其他特殊药物等多种原因导致的腹泻。想要判断是否与奥美沙坦有关也十分简单，只要将奥美沙坦停用，或更换为其他种类的降压药，如果患者腹泻在短期内迅速好转，就表明腹泻与奥美沙坦有关。更多惊喜等你来获取哦~
[1]. Tran TH, Li H. Olmesartan and drug-induced enteropathy. P T. 2014 Jan;39(1):47-50.
[2]. Malik A, Inayat F, Malik MI, et al. Olmesartan-Induced Spruelike Enteropathy: An Emerging Cause of Small Bowel Injury. Cureus. 2020 Jul 22;12(7):e9347.
[3]. Rubio-Tapia A, Herman ML, Ludvigsson JF, et al. Severe spruelike enteropathy associated with olmesartan. Mayo Clin Proc. 2012 Aug;87(8):732-8.
来源：医学界消化频道
