专培日记｜ PEEP滴定的13种方法

摘要：PEEP的主要作用是OPEN及KEEP，即保持肺开放，目的是实现最佳氧合及最大限度减少对血流动力学的影响。不过有句话感觉很好：open up the lung and keep the lung open。好多的文章都说没有最佳PEEP，但是以不增加驱动压/平

意义

PEEP的主要作用是OPEN及KEEP，即保持肺开放，目的是实现最佳氧合及最大限度减少对血流动力学的影响。不过有句话感觉很好：open up the lung and keep the lung open。好多的文章都说没有最佳PEEP，但是以不增加驱动压/平台压的PEEP才是合理的。

但金标准我看是做胸部ct确定，看气体在肺内的流通以及看肺的复张性。

胸部CT能够精确评估ARDS患者肺内气体和组织的容积。传统上，根据其CT值将肺的通气程度分为四个等级

（1）正常通气，CT值为-900~-500 HU：

（2）过度通气，

（3）通气不良，-500 ~ -100 HU;

（4）不通气，CT值>-100 HU。

PEEP-FiO2方法

根据PEEP-FiO2的表格滴定PEEP，以达到氧合目标（PaO2 55-88m mHg和SPO2 88-95%）。

有低水平表格（轻度ARDS）和高水平表格（中重度ARDS）

PV曲线法

下位拐点是指压力-容积曲线上压力开始显著增大的点。这个点之前，肺组织相对容易扩张，而在这个点之后，肺组织的扩张变得更加困难。

下位拐点可以帮助识别肺泡开始打开的临界压力

吸气支LIP+2cmH2O，呼气支PMC之上

最佳氧合和最佳肺顺应性法

此方法符合ARDS病理生理改变，是当今较为公认的方法。最佳氧合我看有时候也叫阶梯式肺复张

具体方法：

在肺复张操作后，从高水平PEEP（20cmH20）开始递减，一般为每5min降低PEEP水平2cmH,0，维持5-15min后测定动脉血氧分压或肺顺应性，直至PEEP为0cmH20，测定静态顺应性。在PEEP滴定过程中，当氧合或肺顺应性出现下降时确定所对应的PEEP，最佳PEEP设置为此时的PEEP+2cmH20水平，再次肺复张后将PEEP设置最佳PEEP水平。

床旁最佳PEEP设置法

在容控模式下设置6ml/kg理想体重的潮气量，每5分钟以2cmH20为步长不断增加PEEP，每次增加后利用吸气屏气法测量平台压，直到测得的平台压达到28-30cmH20，此时候的PEEP即为最佳PEEP。（同理压控）

若患者顺应性较好，PEEP增加到20cmH20时，平台压还没有达到以上目标，也不再继续增加PEEP。

该方法快速，且限制平台压力在30cmH20以下，相对比较安全，但可能会导致轻度ARDS患者使用过高PEEP的风险。

跨肺压监测法

跨肺压是肺泡压与胸膜腔内压之差，当呼吸末，肺泡内压=气道压，胸腔内压通过置入食道球囊测量食道压间接反应胸腔压。

呼气末跨肺压大于0cmH0有利于肺泡的扩张，反之塌陷。

具体方法为：首先放置食道测压管，滴定PEEP使呼气末PEEP大于胸腔压，即呼气末跨肺压大于0 cmH20，维持肺泡在呼气末的开放状态；同时通过调节平台压限制吸气末跨肺压小于25cmH2O实施肺保护通气

压力指数法

压力指数是在患者没有自主呼吸时（镇静肌松），恒流容量控制通气模式下，保持潮气量在6ml/kg，逐步增加PEEP直到压力-时间曲线成线性。这种方法主要是参考跨肺压P-V曲线，描记容控横流状态下气道压力，时间曲线，取其吸气支进行曲线回归，得到方程P=a*time+c，其中b提示STRESS INDEX(SI)，SI=驱动压/潮气量=（平台压-PEEP）/潮气量。SI>1提示此时肺泡过度扩张，SI

食道测压

经典的食管球囊位置一半在食管下1/3的交界处，通过观察食道压波形的变化来确定球囊的最佳位置。

儿童食道压表现为锯齿波，滴定时候保证呼气末跨肺压大于0

肺内分流监测

肺内分流（Intrinsic Shunt）是指部分肺泡未参与气体交换，导致SI=驱动压/潮气量=（平台压-PEEP）/潮气量血液未经氧合即进入体循环的现象。通过监测肺内分流并据此滴定PEEP，可以优化机械通气设置，改善氧合。

通过混合静脉血氧饱和度（SvO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）的差异，计算肺内分流分数（Qs/Qt）

公式：Qs/Qt = (CcO2 - CaO2) / (CcO2 - CvO2)

理论上，随着更多的肺部被复张，分流会改善——达到一定程度后——然后恶化，因为过高的胸内压会增加血液从通气区域分流出去。

感觉咋和上面的方法差不多的意思）））

动脉-呼末二氧化碳差异

动脉-呼末二氧化碳（PaCO2与EtCO2）的差异可以用来评估肺部通气与灌注的匹配程度。PaCO2代表血液中的二氧化碳分压，而EtCO2是呼气末的二氧化碳分压，两者之间的差异反映了肺内血流与通气的不匹配程度。通过监测PaCO2与EtCO2的差异来滴定PEEP，可以帮助优化机械通气设置，改善肺部的通气/灌注匹配，从而改善氧合和减少肺损伤。

在正常的肺部，通气和灌注是匹配的，因此PaCO2和EtCO2之间的差异较小。当存在通气/灌注不匹配时，如肺内分流或死腔增加，PaCO2和EtCO2的差异会增大。通过调整PEEP，可以改变肺部的通气和灌注分布，进而影响PaCO2与EtCO2的差异。

（1）逐步增加PEEP：从当前PEEP水平开始，逐步增加PEEP（例如每次增加2-5cmH2O），并在每个PEEP水平下稳定一段时间（5-10分钟）。

（2）监测PaCO2和EtCO2：在每个PEEP水平下，测量PaCO2和EtCO2，并计算它们之间的差异。

（3）寻找最佳PEEP：选择使PaCO2和EtCO2差异最小化的PEEP水平。通常，差异越小，表示通气/灌注匹配越好。

肺部超声

肺部超声通过观察肺组织的超声图像来评估肺泡的复张状态，并在机械通气过程中动态调整PEEP，以找到最佳的PEEP水平。

（1）PEEP不足：如果PEEP较低，肺泡可能在呼气末塌陷，表现为肺部超声上的B线增多或肺滑动减弱。

（2）PEEP过高：如果PEEP过高，可能导致肺泡过度膨胀，可能出现肺点或胸膜线变化，提示肺损伤风险增加。

（3）最优PEEP：通过逐步调整PEEP，找到一个既能减少B线、改善肺滑动，又不会导致肺点出现的PEEP水平。