摘要：当前，病案管理质量控制指标统计面临诸多难题，基层医疗机构信息化程度低，数据获取极为困难；部分指标统计方法复杂，涉及多系统数据比对，不仅操作繁琐，准确性也难以保障；人工统计负担沉重，且主观因素影响大，不同医疗机构对指标的理解和执行存在差异，严重影响数据的一致性和

当前，病案管理质量控制指标统计面临诸多难题，基层医疗机构信息化程度低，数据获取极为困难；部分指标统计方法复杂，涉及多系统数据比对，不仅操作繁琐，准确性也难以保障；人工统计负担沉重，且主观因素影响大，不同医疗机构对指标的理解和执行存在差异，严重影响数据的一致性和可比性 。

本文将攫取《病案管理质量控制指标（2021 年版）统计分析方案》中的部分内容，以“指标二十、出院患者病历归档完整率（MER-TQ-02）”为例，将该指标的统计分析经验分享给大家，欢迎参考：

指标二十、出院患者病历归档完整率（MER-TQ-02）

指标统计方法

同期出院患者病历总数可以直接病案系统进行统计，病案管理人员整理病历过程中日常登记缺项情况表，统计出归档病历内容完整病历数。

患者出院前仔细核查整份病历内容，尤其要核查临时医嘱辅助检查报告单 (放射、检验、病理等)，未检查的应该取消医嘱并退费，已完成检查的要打印报告单归入病历，已送检未出结果的要在出院后将报告单送交病案科归入病历。病历中缺任何一项资料为不完整。

注意事项说明

若确实日常未做登记，可以抽样获取数据，并在后续进行登记，或设计患者病案内容明细表，用于整理检查。实现无纸化医疗机构，完整性数据统计就会简单许多。

病案装订顺序：

国家卫生计生委、中医药局关于印发《医疗机 构病历管理规定（2013 年版）》的通知中，病案应当按照以下顺序装订保存： 住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同 意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、 手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡 病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊 记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、 体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

台账及说明

如图 5-2-1 所示，为最终台账汇总模板表，按要求填写分子分母，计算出出院患者病历归档完整率。其中分母为统计期住院患者病历数， 可以直接使用病案系统截图佐证；

分子为归档病历内容完整的出院患者明细， 如图 5-2-2 所示，如使用系统统计，也可以放入截图。

来源：蔡伦说