摘要：之前门诊接诊了一位患者，是位42岁的女士，外观除了有点憔悴外，也看不出什么大问题。我问她哪里不舒服，她说，肾不好。
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控制好血压，本可以避免悲剧 撰文：李青大夫之前门诊接诊了一位患者，是位42岁的女士，外观除了有点憔悴外，也看不出什么大问题。我问她哪里不舒服，她说，肾不好。
血肌酐562，一测血压190？
我接过她带来的化验单一看，贫血，血红蛋白95g/L；蛋白尿2+，血尿；血肌酐严重升高，562µmol/L；彩超示双肾萎缩。在询问病史的过程中，我顺便给她测了个血压，一看血压，190/110mmHg！■ 滑动查看
患者不敢相信，怎么突然就得了尿毒症
患者不太相信，不是不相信我，而是不认可自己的病有这么重。于是我给她开了一个肾功能显像（ECT）检查，这是判定肾功能的金标准，对肾功能分级一锤定音。下午，ECT的结果出来了，是11.53ml/min，与估算值差不多。根据诊断标准，肾小球滤过率＜15ml/min就诊断为尿毒症，这位患者尿毒症的诊断确定无疑。不但有尿毒症，而且已经出现肾萎缩和肾性贫血，患者的病程已经很长时间了。我告诉患者，引起尿毒症的原因很多，有原发于肾脏的疾病，也有其他疾病损害到肾脏再发展而来。从全球范围看，导致尿毒症的四大原因是：糖尿病肾病、高血压性肾脏病、肾小球肾炎和多囊肾。而我国目前仍以肾小球肾炎列首位，糖尿病肾病和高血压性肾脏病紧随其后。其中肾小球肾炎和多囊肾是原发于肾脏的疾病，而糖尿病肾病、高血压性肾脏病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等等是其他疾病引起的肾脏病，称继发性肾脏病[2]。
为什么会得尿毒症，可能得从4年前说起
简单询问患者病史，她4年前无意中发现高血压，当时血压180/100mmHg。患者以为就是普通的高血压，所以也没有做检查，就自行服用降压药。但是，服药后血压并没有降到正常，不过她没在意，也没深究是什么原因。上个月单位组织全面体检，结果发现血压181/101mmHg（服药治疗期间），而且有贫血、蛋白尿、血尿、血肌酐和尿素氮明显升高，再复查还是相似的结果，做尿蛋白定量2.2g/d，于是来诊。患者同时有高血压、蛋白尿、血肌酐升高，最大的可能有两种情况，一是慢性肾小球肾炎，二是高血压性肾脏病。慢性肾小球肾炎简称肾炎，是原发于肾脏的疾病，主要表现为蛋白尿、血尿、高血压，统称“肾炎综合征”。也就是说，肾炎引起蛋白尿、血尿和高血压。长期高血压也引起肾损害，称高血压性肾脏病。先有高血压，高血压引起蛋白尿和血肌酐升高。患者病史不清，无法判断高血压和蛋白尿的出现顺序。但是，她的尿蛋白定量较高，肾功能恶化较快，分析应该是慢性肾小球肾炎。此外，患者38岁时发现高血压。一位女士，不抽烟、不喝酒，生活方式相对同龄男性来说比较健康，原发性高血压的可能性相对较小。而且高血压4年就发展到尿毒症，高血压性肾脏病的可能性更是较小。据此分析，患者4年前的高血压就是肾性高血压，先有肾脏病，后出现的高血压，但遗憾的是，她没有进行任何检查。敲响警钟！发现高血压，应该立刻治疗控制
其实，别说一位年轻的女性发现高血压应该查原因，就是40岁以下的男性发现高血压，也有查是否存在导致高血压的疾病，比如说肾脏病、肾血管疾病和肾上腺疾病等。《中国高血压防治指南》明确建议[3]，发现高血压后要评估靶器官的损害程度，其中对肾脏的评估是这样描述的：肾脏损害主要表现为血清肌酐升高、估算的肾小球滤过率（eGFR）降低，或尿白蛋白排出量增加。微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素。高血压患者，尤其合并糖尿病时，应定期检查尿白蛋白排泄量，监测24小时尿白蛋白排泄量或尿白蛋白/肌酐比值。
如果这位患者，发现高血压后去正规医院就诊，接受医生的建议，哪怕做一个非常简单而且便宜的尿常规，也不至于漏掉肾脏病的诊断。如果慢性肾病早发现、早治疗，控制病因，控制高血压，肯定不会发展到这一步。患者后悔莫及。所有的遗憾都是不遵守规范、疏忽大意，导致了尿毒症。患者问我怎么办？到了现在这个程度，可选择的措施已经不多了。首先肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。其次，还要积极的内科治疗，严格的控制血压达标130/80mmHg以下，纠正肾性贫血和钙磷代谢障碍，避免心血管并发症的发生。半数尿毒症患者死于心血管疾病，肾性高血压、肾性贫血、钙磷代谢障碍是主要原因。现在控制血压可以提高生命质量，延长生命时间。那么问题来了，这种类型的患者，如何给她降压呢？参考文献：[1]Chen TK, Hoenig MP, Nitsch D, Grams ME. Advances in the management of chronic kidney disease. BMJ. 2023 Dec 5;383:e074216. doi: 10.1136/bmj-2022-074216. [2]Wang L, Xu X, Zhang M, et al. Prevalence of Chronic Kidney Disease in China: Results From the Sixth China Chronic Disease and Risk Factor Surveillance. JAMA Intern Med. 2023 Apr 1;183(4):298-310. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.6817.[3]孙恕,易松. 2023年《中国高血压防治指南》更新临床实践 [J]. 心电与循环, 2023, 42 (03): 203-206+212. *"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。来源：医学界检验频道
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