摘要：现病史：患者于4年前无明显诱因出现出现双侧视力进行性下降，并多次外院眼科对症对症用药治疗，缓解不佳。近1月来，患者视力下降明显，以右侧视力下降为甚，并逐渐出现右眼失明现象，遂前往我科门诊。完善颅脑MR检查提示：MRI提示鞍上鞍结节区，有直径约为2cm的占位，均

王宇

上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科

一

一般资料

患者，女性，53岁。

主诉：双侧视力进行性下降4年，右眼失明1月。

现病史：患者于4年前无明显诱因出现出现双侧视力进行性下降，并多次外院眼科对症对症用药治疗，缓解不佳。近1月来，患者视力下降明显，以右侧视力下降为甚，并逐渐出现右眼失明现象，遂前往我科门诊。完善颅脑MR检查提示：MRI提示鞍上鞍结节区，有直径约为2cm的占位，均匀强化。颅内占位性病变诊断明确。患者自起病以来，精神差，胃纳可，大便如常，小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重无明显变化。

症状与体征：神清，精神萎靡，痛苦面容，对答切题，右侧视野完全缺失、右眼视力光感，左侧视力略下降，双瞳等大等圆、直径约为2mm、双眼直接光反应敏、右眼间接光反射迟钝，四肢活动正常，肌力肌张力正常，双侧病理征阴性。

诊断：

1.鞍区占位性病变；

2.继发性失明（右侧）

二

术前影像学资料

图1 颅脑MR：鞍结节区可见有直径约2cm占位，均匀强化，明显的脑膜尾征，肿瘤主体下沉蝶骨平台下方，偏右生长，到达颈动脉外侧至分叉段。有可疑血管骑跨或者包绕，肿瘤侵入右侧视神经管可能性。

图2 颅脑CT：显示蝶窦气化良好，可见鞍结节骨质厚。

图3 视野检查：右侧视野完全缺失，右眼视力光感，左侧视力下降，视力0.8。

三

术中内镜图片

1、术区入路定位：术前鼻腔处理

图4：球囊打开鼻腔通道，减少鼻腔黏膜损伤

2、内镜下肿瘤切除入路： 黏膜瓣的处理及鞍底骨质的处理

图5：制作术中鼻中隔血管蒂黏膜瓣

图6：制作并保留鞍底入路原位骨瓣，以备术毕修补时鞍底骨质解剖复位

3、内境内切除肿瘤及神经、血管的保护处理：

图7：手术入路直接处理肿瘤附着的骨质和硬膜最先阻断了肿瘤的血供，在硬膜外同时做双侧接近270度的视神经管减压

图8：直接识别视神经管、垂体柄、颈内动脉及分支，并加以保护；接近视经前进行安全地缩瘤操作，对脑组织和视神经零牵拉，血管及穿支得到完美保护；切除生长侵犯入神经管内下方的肿瘤（绿色箭头）；经鼻内镜下非常“微创、彻底”得切除鞍结节脑膜瘤

四

图9：术后1个月磁共振对比：术区未见肿瘤残余，鞍区高亮的信号为术中填塞的脂肪。

图10：病理报告，脑膜瘤，WHO I级

五

预后

术后患者恢复良好，未出现激素异常、脑脊液漏、左眼视力较术前明显改善，右眼自述视觉光感较前增强；1周后患者康复出院。术后3周，内镜下拔出碘仿纱条，可见鞍底黏膜愈合良好。术后颅脑CT：术后术区未见异常及迟发性出血等改变，鞍底骨片解剖复位。病理报告为脑膜瘤，WHO I级。

图11：术后三周内镜下拔除碘仿纱条，见粘膜瓣基底血供良好，无脑脊液漏

图12：术后患者状态、颅底重建情况

六

讨论

（1）手术要点

术前完善的影像学检查资料及精准的手术规划是确保此类手术成功的基础。影术前完善像评估：3D-MRI/CTA明确肿瘤与视神经、颈内动脉（ICA）及垂体柄的毗邻关系，Simpson分级定位肿瘤基底（鞍结节硬膜附着区）。手术入路的选择可采用右侧单鼻孔入路（主操作通道），结合45°角度镜及弯头器械扩大视野，能减少鼻腔结构损伤。

（2）手术关键步骤：

鞍区颅底暴露：磨钻形成鞍结节-蝶骨平台原位骨瓣，两侧达到内侧OCR暴露部分颈内动脉，特别是右侧扩大打开视神经管上间隙、右侧视神经管、视神经管-颈内动脉三角（外侧OCR）内侧骨质，针对偏右侧生长的肿瘤获得更大的操作自由空间，充分显露肿瘤基底硬膜；有条件的医院，术中可导航联合多普勒实时定位ICA及视神经。

肿瘤切除：优先电凝离断鞍结节及蝶骨平台肿瘤基底硬膜血供，使用超声吸引在肿瘤内进行耐心且充分得减瘤操作，最终使肿瘤尽量变小变薄，从而易于后面的显微分离操作，严格沿肿瘤界面和蛛网膜外进行分离操作，分离保护视神经、垂体柄及垂体上动脉分支血管；Simpson I级切除（全切肿瘤及基底硬膜）。

（3）手术风险

血管损伤：注意仔细辨别和保护内侧OCR区域的床突旁颈内动脉，初次手术及细金刚沙磨钻使用并不会损伤动脉，意外出现ICA损伤时，出血部位需及时精确压迫填塞，同时请脑血管团队造影，进行覆膜支架封堵破口。

神经损伤：磨除颅底骨质同时早期开放做双内侧部分视神经管充分减压，避免在处理肿瘤压迫的视神经时引起其过度扭曲移动，进一步加重损伤。沿鞍膈上分离肿瘤早期暴露垂体柄及垂体上动脉的供应分支血管予以保护，避免损伤致尿崩或内分泌紊乱。保持术野清晰干净，避免蛛网膜下腔血性污染，这是做好内镜下显微分离操作最终手术达到微创的前提。

图12：对于伴有视觉缺陷，并且肿瘤往侧方生长，术前即判断肿瘤可能残余的大肿瘤，首先采用EEA的分次手术方案可以提高术后视力改善的可能性。

颅底重建失败：带血管蒂鼻中膈黏膜瓣覆盖不满意或者坏死这是修补失败的主要原因，人工硬膜硬膜下覆盖、原位骨瓣使用、肌肉阔筋膜覆盖、做好足够面积良好血供带血管蒂鼻中膈黏膜瓣并平整覆盖缺口及固定、生物蛋白胶、碘仿纱条蝶窦腔的填塞，采用上述所有分步多层的综合修补方案，可以确保颅底修补的成功。

（4）可能的手术并发症

早期并发症：一过性尿崩症，鼻腔出血或嗅觉减退，颅内感染。术后监测每小时尿量，可予醋酸钠去氨加压素片（弥凝）治疗尿崩。颅内感染发生和脑脊液漏密切相关，所以预防和治疗的原则是首先确保没有脑脊液漏发生，一定发现及时再次进行修补。

晚期并发症：垂体功能低下，肿瘤复发（Simpson I级复发率＜10%）。术后定期监测垂体前叶激素和垂体增强磁共振定期复查。

（5）围手术期注意事项

围手术期患者查体、激素、血生化、血常规及影像学等检查，均需完善，特别是高分辨率的垂体增强磁共振检查并仔细阅片，详细了解肿瘤生长和血管及视神经管的关系，术前制定方案确定颅底骨质暴露的范围和视神经管减压的程度。

（6）总结

患者采用神经内镜下经双鼻孔鞍结节-蝶骨平台扩大入路，术野暴露清晰充分，Simpson I级全切肿瘤。手术微创，在神经内镜下通过显微技术操作，神经血管完美保护，最后颅底修复确切，无脑脊液漏及颅内感染。术后1周健侧视力明显改善（术前仅存光感侧视力无恶化），垂体功能正常，无尿崩症出现，术后一周出院。

神经内镜下经鼻鞍结节脑膜瘤手术，手术入路直接处理肿瘤附着的骨质和硬膜，最先阻断了肿瘤的血供，早期在硬膜外可以同时做双侧接近270度的视神经管减压，直接识别视神经管、垂体柄、颈内动脉及分支，并加以保护，接近视神经前进行安全地缩瘤操作，对脑组织和视神经零牵拉，血管及穿支得到完美保护，对生长侵犯入神经管内下方的肿瘤切除具有最大的优势，对于合适患者，经鼻内镜下可以非常微创、彻底得切除鞍结节脑膜瘤，体现了神经内镜技术在颅底肿瘤治疗中的优势，术者具备丰富娴熟的经鼻内镜操作经验及团队默契的配合是手术成功的关键。

专家点评：

神经内镜下经鼻手术操作空间有限，熟练且经验丰富的手术团队是保证此类手术成功的关键。Simpson I级切除后仍需长期随访（每年MRI），监测视力变化。该例患者，肿瘤偏侧生长并侵袭生长入右侧视神经管内，和视神经颈内动脉分支关系密切，相对复杂，术中Simpson 1级全切，术后远期预后良好，临床症状逐渐改善，未出现脑脊液漏颅内感染等并发症，是一例经典的神经内镜下切除鞍结节脑膜瘤的成功案例。此类手术成功核心因素在于，术前通过高分辨率垂体增强磁共振影像仔细阅片，充分了解肿瘤的生长特点，通过对鞍结节、OCR周围区域神经血管解剖结构的熟悉，术前制定了合理的手术入路方案，得以充分暴露肿瘤，合理娴熟运用各种设备（超声吸引减瘤，45度角度内镜观察和弯头器械的侧方操作），在神经内镜下做到了传统显微分离精细化操作。Simpson I级全切是保证手术成功及减少远期复发的关键因素。手术入路直接处理肿瘤附着的骨质和硬膜，最先阻断了肿瘤的血供，早期在硬膜外可以同时做双侧接近270度的视神经管减压，直接识别视神经管、垂体柄、颈内动脉及分支，并加以保护，接近视神经前进行安全地缩瘤操作，对脑组织和视神经零牵拉，血管及穿支得到完美保护，对生长侵犯入神经管内下方的肿瘤切除具有最大的优势，体现了神经内镜技术在颅底肿瘤治疗中的优势，术者具备丰富娴熟的经鼻内镜操作经验以及助手默契的持镜配合都是手术成功的关键。手术视频画面极其清晰优美，让手术成为了一种艺术的享受，充分展示了神经内镜手术的微创理念和魅力。

参考文献

[1] Wang Q, Lu XJ, Li B, Ji WY, Chen KL. Extended endoscopic endonasal transsphenoidal removal of tuberculum sellae meningiomas: a preliminary report. J Clin Neurosci. 2009 Jul;16(7):889-893.doi:10.1016/j.jocn.2008.10.003. Epub 2009 Apr 2. PMID: 19345108.

[2] Wang Q, Lu XJ, Ji WY, Yan ZC, Xu J, Ding YS, Zhang J. Visual outcome after extended endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for tuberculum sellae meningiomas. World Neurosurg. 2010 Jun;73(6):694-700. doi: 10.1016/j.wneu.2010.04.007. PMID: 20934159.

[3] Wang EW, Zanation AM, Gardner PA, Schwartz TH, Eloy JA, Adappa ND, Bettag M, Bleier BS, Cappabianca P, Carrau RL, Casiano RR, Cavallo LM, Ebert CS Jr, El-Sayed IH, Evans JJ, Fernandez-Miranda JC, Folbe AJ, Froelich S, Gentili F, Harvey RJ, Hwang PH, Jane JA Jr, Kelly DF, Kennedy D, Knosp E, Lal D, Lee JYK, Liu JK, Lund VJ, Palmer JN, Prevedello DM, Schlosser RJ, Sindwani R, Solares CA, Tabaee A, Teo C, Thirumala PD, Thorp BD, de Arnaldo Silva Vellutini E, Witterick I, Woodworth BA, Wormald PJ, Snyderman CH. ICAR: endoscopic skull-base surgery. Int Forum Allergy Rhinol. 2019 Jul;9(S3):S145-S365. doi: 10.1002/alr.22326. PMID: 31329374.

[4] Magill ST, Schwartz TH, Couldwell WT, Gardner PA, Heilman CB, Sen C, Akagami R, Cappabianca P, Prevedello DM, McDermott MW; International Tuberculum Sellae Meningioma Study Authors. International Tuberculum Sellae Meningioma Study: Surgical Outcomes and Management Trends. Neurosurgery. 2023 Dec 1;93(6):1259-1270. doi: 10.1227/neu.0000000000002569. Epub 2023 Jun 30. PMID: 37389475.

[5] Magill ST, Schwartz TH, Couldwell WT, Gardner PA, Heilman CB, Sen C, Akagami R, Cappabianca P, Prevedello DM, McDermott MW; International Tuberculum Sellae Meningioma Study. International Tuberculum Sellae Meningioma Study: Preoperative Grading Scale to Predict Outcomes and Propensity-Matched Outcomes by Endonasal Versus Transcranial Approach. Neurosurgery. 2023 Dec 1;93(6):1271-1284. doi: 10.1227/neu.0000000000002581. Epub 2023 Jul 7. PMID: 37418417.

这篇发表于 "神经内镜病例集锦" 公众号的《神经内镜下经鼻微创切除复杂鞍结节脑膜瘤 1 例》病例报告，从医学专业性、临床实用性、学术规范性及科普价值等维度综合评估，具有较高的临床参考价值和技术传播意义，具体评价如下：

病例选取右侧视神经管侵犯、血管关系复杂的鞍结节脑膜瘤，符合 "复杂鞍区病变" 的临床特征。患者术前右眼失明、左侧视力下降，肿瘤直径 2cm 且累及颈内动脉分叉段，属于 WHO I 级但解剖关系复杂的病例，对手术入路设计、神经血管保护及颅底重建要求极高，具有较强的教学示范意义。

讨论部分结合文献（如引用 Wang Q 等 2009 年关于扩大经鼻入路的研究），系统分析手术要点、风险因素及预后影响，特别强调 "Simpson I 级切除" 对降低复发率的重要性（复发率＜10%），并对比传统开颅手术，凸显内镜技术在侧方侵袭性肿瘤中的优势，体现了 "临床实践与循证医学结合" 的学术思维。

文中详细描述的 "球囊扩张鼻道"" 鼻中隔黏膜瓣制备 ""多层颅底重建" 等步骤，均为神经内镜经鼻入路的标准化操作，配合术中图片（如图 5-8）及专家点评中对 "弯头器械使用""45 度镜观察 " 的强调，为基层医院开展同类手术提供了清晰的操作指南。

通过 "神经内镜优势" 的总结（如零牵拉技术、早期血管阻断、侧方视野拓展），明确了该术式的适应证（如偏侧生长、视神经管侵犯的中小型肿瘤），为临床医生选择手术入路（内镜 vs 开颅）提供了决策参考。

目前仅提供术后 1 个月 MRI 及 3 周内镜复查结果，缺乏远期数据（如 1 年以上视力恢复情况、激素水平稳定性、肿瘤复发率），建议补充至少 2 年随访资料，以完整评估手术疗效。

对于神经外科医师（尤其是内镜亚专业），该病例提供了复杂鞍区病变的完整处理范式，可作为住院医师规范化培训、专科医师进修的典型教案；对医学生及护理团队，清晰的手术步骤和并发症管理流程有助于建立系统化诊疗思维。

若面向患者群体，建议补充 "视力下降为何需神经外科就诊"" 内镜手术 vs 开颅手术的优势 "等通俗解读，帮助公众理解" 眼科久治不愈的视力问题可能源于颅内肿瘤 " 的医学常识，提升早期筛查意识。

该病例报告以 "复杂鞍结节脑膜瘤" 为切入点，全面展示了神经内镜经鼻入路的技术优势，兼具临床实用性与学术深度。其核心价值在于：

尽管存在随访数据不足、影像标注细节待优化等问题，仍不失为一篇高质量的神经内镜病例报告，对促进该领域的技术交流与临床实践具有积极意义。

来源：医学顾事